【正文】 、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 血管內(nèi)介入治療推薦意見 ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 〔 6〕緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 3〕對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。 ? 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示病癥性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示平安。 ? 〔 3〕特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 2024年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入 1053例發(fā)病 12h內(nèi)的患者。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反響輕，但應(yīng)注意出血傾向。 ? 推薦意見： ? 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無嚴(yán)重不良反響。 ? 推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶〔 Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下： 第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示 2組間差異。 ? 吡拉西坦：臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論。 神經(jīng)保護(hù)推薦意見 ? 〔 1〕神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔 I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。 ? 一項(xiàng)研究中成藥的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)共納入 1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔 OR＝ ， 95%～ 〕。 ? Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔共 1208例患者〕，薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值〔 P＝ 〕，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。 第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)?！?45176。 60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。 ? 〔二〕梗死后出血〔出血轉(zhuǎn)化〕 ? 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 %～ 30%，其中有病癥的約為 %～5%。 第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～ 33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 〔 3〕卒中后 2～ 3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 為防治卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。 ? 〔五〕肺炎 ? 約 %的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。 ? 〔 2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 ? 〔 2〕對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。 ? 五、早期康復(fù) ? 卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。 第七十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第七十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。⑤腰椎穿刺〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心卒中繼發(fā)于感染性疾病〕。 。 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：。具體見 ?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。 ? 應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。 ? 〔 4〕對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。根據(jù)相關(guān)研究建議處理如下： 第七十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第七十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2h1次，晚上每 4h1次〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。 ? 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%～ 25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 ? 〔 2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食〔 Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食〔 Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 第七十頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。〔 2〕何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 ? 研究顯示無病癥性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物〔抗凝和抗血小板〕的高質(zhì)量研究證據(jù)?！?4〕對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔四〕中醫(yī)中藥 ? 1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。 ? 〔 3〕上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用〔 Ⅱ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)比較腦梗死后停用他汀 3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與 3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。 ? Cerebrolysin〔舊稱腦活素〕： ? 是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其平安并改善預(yù)后。 ? 胞二磷膽堿：是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ? 〔二〕神經(jīng)保護(hù) ? 理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護(hù)劑〕可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氯的耐受性。 ? 〔 2〕人尿激肽原酶： ? 人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè) I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? 〔 1〕丁基苯酞： ? 丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的 I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 5．?dāng)U容： ? 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。 ? 〔 3〕安克洛酶〔 ancrod〕：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有 6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入 2404例患者，但結(jié)果尚不一致。 第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 5〕凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。 抗凝推薦意見 ? 〔