【正文】 、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 血管內介入治療推薦意見 ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。 第四十六頁，共七十八頁。 〔 6〕緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第四十八頁，共七十八頁。 ? 〔 3〕對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。其薈萃分析結果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內出血增加所抵消。 ? 一項隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示病癥性顱內出血無顯著增高，提示平安。 ? 〔 3〕特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在 24h后使用抗凝劑〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。 第五十一頁，共七十八頁。 ? 2024年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入 1053例發(fā)病 12h內的患者。一項多中心、隨機、雙盲、撫慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反響輕，但應注意出血傾向。 ? 推薦意見： ? 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結果提示丁基苯酞組功能結局優(yōu)于對照組，無嚴重不良反響。 ? 推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶〔 Ⅱ 級推薦，B級證據(jù)〕。國內常用藥物的臨床研究情況如下： 第五十九頁，共七十八頁。 ? 另一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、撫慰劑對照試驗未顯示 2組間差異。 ? 吡拉西坦：臨床試驗結果不一致，目前尚無定論。 神經(jīng)保護推薦意見 ? 〔 1〕神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實〔 I級推薦，B級證據(jù)〕。 ? 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。 ? 一項研究中成藥的國際多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗共納入 1100例急性缺血性腦卒中患者，結果顯示遠期結局指標 mRS評分 2組差異無統(tǒng)計學意義〔 OR＝ ， 95%～ 〕。 ? Cochrane系統(tǒng)評價共納入 14個隨機對照試驗〔共 1208例患者〕，薈萃分析顯示，與對照組相比，針刺組遠期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值〔 P＝ 〕，神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。 第六十五頁，共七十八頁?！?45176。 60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。 ? 〔二〕梗死后出血〔出血轉化〕 ? 腦梗死出血轉化發(fā)生率約為 %～ 30%，其中有病癥的約為 %～5%。 第六十八頁，共七十八頁。 ? 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～ 33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 〔 3〕卒中后 2～ 3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療〔 I級推薦， D級證據(jù)〕。 ? 為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理。 ? 〔五〕肺炎 ? 約 %的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。 ? 〔 2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預后不良有關。必要時可間歇性導尿或留置導尿〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕。 ? 癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 ? 〔 2〕對于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 I級推薦，A級證據(jù)〕。 ? 五、早期康復 ? 卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。 第七十六頁，共七十八頁。 第七十七頁，共七十八頁。⑤腰椎穿刺〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心卒中繼發(fā)于感染性疾病〕。 。 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利?，F(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：。具體見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2024?。 ? 應重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力。 ? 〔 4〕對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ級推薦， D級證據(jù)〕。根據(jù)相關研究建議處理如下： 第七十四頁，共七十八頁。 第七十三頁，共七十八頁。 ? 〔 2〕尿失禁者應盡量防止留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每 2h1次，晚上每 4h1次〔 I級推薦， C級證據(jù)〕。 ? 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。 ? 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%～ 25%卒中患者死于細菌性肺炎。 ? 〔 2〕吞咽困難短期內不能恢復者可早期安鼻胃管進食〔 Ⅱ 級推薦，B級證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食〔 Ⅲ 級推薦，C級證據(jù)〕。 第七十頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕不推薦預防性應用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕?！?2〕何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 ? 研究顯示無病癥性出血轉化的預后與無出血轉化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物〔抗凝和抗血小板〕的高質量研究證據(jù)?！?4〕對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 I級推薦， C級證據(jù)〕；必要時也可用甘油果糖或速尿等〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 第六十六頁，共七十八頁。 ? 推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。 第六十四頁，共七十八頁。 ? 〔四〕中醫(yī)中藥 ? 1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。 ? 〔 3〕上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據(jù)具體情況個體化使用〔 Ⅱ級推薦， B級證據(jù)〕。一項小樣本試驗比較腦梗死后停用他汀 3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與 3個月時死亡或殘疾增加相關。 ? Cerebrolysin〔舊稱腦活素〕： ? 是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物，一項隨機雙盲撫慰劑對照試驗提示其平安并改善預后。 ? 胞二磷膽堿：是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲撫慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義。 ? 〔二〕神經(jīng)保護 ? 理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護劑〕可保護腦細胞，提高對缺血缺氯的耐受性。 ? 〔 2〕人尿激肽原酶： ? 人尿激肽原酶是近年國內開發(fā)的另一個 I類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? 〔 1〕丁基苯酞： ? 丁基苯酞是近年國內開發(fā)的 I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 第五十五頁，共七十八頁。 ? 5．擴容： ? 對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預后。 ? 〔 3〕安克洛酶〔 ancrod〕：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有 6個隨機對照試驗納入 2404例患者，但結果尚不一致。 第五十三頁，共七十八頁。 第五十二頁，共七十八頁。 ? 〔 5〕凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。 抗凝推薦意見 ? 〔