兒童重癥哮喘(文件)
【正文】 檢：正常 ? PEF70% ? 沒(méi)有呼吸窘迫 ? 氧飽和度 90% (兒童 95%) 1～ 2 h內(nèi)療效不完全 病史：高?；颊? 體檢：病癥輕～中度 PEF70% 氧飽和度沒(méi)有改善 1 h內(nèi)療效差 病史：高?；颊? 體檢：病癥嚴(yán)重，嗜睡，意識(shí)模糊 PEF30% PaCO245 mmHg PaO260 mmHg 第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 保持心率 〖 180次 /分 ， 無(wú)室性異位節(jié)律發(fā)生 反復(fù)用藥時(shí)要監(jiān)測(cè)心血管功能和血鉀； 吸入 ?2受體激動(dòng)劑 第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。 腎上腺素皮下注射 ? 無(wú)條件吸入型 β2受體沖動(dòng)劑，或?qū)ξ胨傩?β2受體沖動(dòng)劑效果不佳 ? 藥物劑量：每次皮下注射 1： 1000腎上腺素 ，兒童最大不超過(guò) 。 全身激素的應(yīng)用指征 ? 重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài) 大劑量沖擊 ? 近期內(nèi)曾用激素 再?gòu)?fù)發(fā) ? 慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量 ? 〔重度慢性反復(fù)發(fā)作〕 ? 喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限 ? 脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？ 57天 ? 應(yīng)激狀態(tài)〔預(yù)防腎上腺功能不全〕 23天 ? 協(xié)助診斷 714天 ? 開(kāi)始治療時(shí) 增強(qiáng)療效，加速緩解 ? 近期病癥加重 57天 口服， qd 第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮 ， 擴(kuò)張支氣管 ? 用于 6歲以上 ， 對(duì)其他平喘治療無(wú)效的患兒 MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 20~30分鐘 可出現(xiàn)低血壓 、 心動(dòng)過(guò)緩 、 面色潮紅等副作用 硫酸鎂 第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 呼吸肌疲勞 ? 肺順應(yīng)性下降 ? V/Q 比例下降 ? 低氧血癥和 CO2特征變化 ? 酸堿嚴(yán)重失衡和氣道失液 ? 左右心功能受損 主要病理生理 53 第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力， 7cm H2O PEEP i可使小支氣管直徑增加 1 mm，中等大小支氣管擴(kuò)張 2mm，明顯減輕氣道阻力 ? 萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出 ? 呼吸肌得到休息，抵消 PEEPi ，減少呼吸功 ? 減輕了胸內(nèi)負(fù)壓過(guò)度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響 ? 應(yīng)注意高 PEEPi與支氣管痙攣肺過(guò)度充氣相關(guān)，應(yīng)防止過(guò)高的吸氣壓 治療作用 57 第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的惡性循環(huán) 61 第六十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 1 2 3 4 吸痰、擴(kuò)張支氣管等降低氣道阻力 設(shè)置 PEEPp小于 PEEPi 鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛和控制體溫 允許性高碳酸血癥通氣策略 減輕過(guò)度通氣的方法 第六十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。脆性哮喘 (brittle asthma,BA) 20年前已經(jīng)提出該病 ,近年來(lái)受到廣泛的重視Ayres和 Miles等主張把 BA分為 2類(lèi) :。 。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡〔 〕，防治并發(fā)癥和。奇脈〔吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低＞ 20mmHg〕。 ? 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑，消除患者自主呼吸，保持鎮(zhèn)靜 ? 注意氣道濕化和分泌物去除 鎮(zhèn)靜肌松劑 63 第六十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 氣管導(dǎo)管口徑應(yīng)大 ? 控制性低通氣：吸氣峰壓和平臺(tái)壓應(yīng)盡可能低，潮氣量 (810ml/kg)，允許性高碳酸 ? 呼吸頻率慢，吸呼比 1:23，保證足夠的呼氣時(shí)間 ? 積極濕化氣道 ? 預(yù)防呼吸性堿中毒，防止心律失常等 機(jī)械通氣事項(xiàng) 59 第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 對(duì)哮喘藥物治療反響不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥 ? 不需要?dú)夤懿骞? ? 無(wú)神志障礙 NIPPV適應(yīng)證 55 第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 51 功能殘氣量〔 FRC〕增高，產(chǎn)生 autoPEEP 產(chǎn)生 autoPEEP 第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 用于吸入無(wú)效的危重患兒 ， 副作用大 ， 現(xiàn)已少用 特布他林： 負(fù)荷量 10 mg/kg 維持量 mg/ 直至出現(xiàn)療效或副作用 異丙腎上腺素： 首劑 mg/kg 以 mg/ 為單位逐漸加量 調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用 最大量 1 mg/ 靜脈用 受體沖動(dòng)劑 第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 吸氧 ? 30~50%氧濃度，濕化 ? 維持 PaO2 60 mmHg， ?
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