【正文】 技術(shù)職稱(chēng)）?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見(jiàn)；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。分別由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成。階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。多專(zhuān)業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫(xiě)。術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)?！白⒁馐马?xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。急診手術(shù)采不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文。輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類(lèi)，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護(hù)士均由麻醉師填寫(xiě)。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等?！靶g(shù)后隨訪”要求對(duì)特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)?！靶g(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書(shū)。出院記錄可復(fù)寫(xiě)一式兩份，復(fù)寫(xiě)件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫(xiě)明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。死亡記錄格式及說(shuō)明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱(chēng)死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號(hào)、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)完整、正確。醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁隨意涂改。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對(duì)不便分裝的瓶、盒制劑只能開(kāi)給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。重整醫(yī)囑的開(kāi)始日期和時(shí)間欄按照重整的時(shí)間據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷(xiāo)，表示廢用，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。（4）應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。④出院帶藥時(shí)，注明總量、單劑、用法。四、各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。臨床診斷指初步診斷。按一定順序描寫(xiě)檢查（圖像）所見(jiàn)，必要時(shí)附圖說(shuō)明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫(xiě)一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫(xiě)兩份，副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤z查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。一般來(lái)說(shuō)，凡注有“急”的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。應(yīng)提出明確診斷的參考意見(jiàn)，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。五、各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)，特殊情況必須由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專(zhuān)供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時(shí)醫(yī)囑上記帳，用法在長(zhǎng)期醫(yī)囑上注明。①由執(zhí)行者據(jù)實(shí)記錄時(shí)間到分鐘②時(shí)間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點(diǎn)到中午12點(diǎn)之前用Am表示，下午12點(diǎn)到凌晨0點(diǎn)前用Pm表示。半流質(zhì)，低鹽、無(wú)糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病危或病重 ⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項(xiàng)目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時(shí)間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說(shuō)明①每項(xiàng)內(nèi)容開(kāi)頭不空格，各行對(duì)齊。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。長(zhǎng)期醫(yī)囑原則上不分頁(yè)書(shū)寫(xiě)，特殊情況例外。臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名等。醫(yī)囑開(kāi)出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑是由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處理內(nèi)容及其起始、停止時(shí)間，并交由護(hù)土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書(shū)，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)?！坝懻撘庖?jiàn)”欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見(jiàn)，不需記錄每個(gè)人的發(fā)言意見(jiàn)。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請(qǐng)他科進(jìn)行“氣管切開(kāi)”、“胃鏡”等檢查和治療時(shí)，進(jìn)行知情談話、簽署知情同意書(shū)及書(shū)寫(xiě)操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。“治療方案知情同意書(shū)”不要求與每位患者談話，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。要求同麻醉記錄單一起歸檔?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過(guò)程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見(jiàn)。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉術(shù)前訪視單格式及說(shuō)明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時(shí)填寫(xiě)。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明l、對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng) 會(huì)診記錄說(shuō)明會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，下部分由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專(zhuān)業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)或職稱(chēng)并加以注明。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。患者入院48小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少