【正文】 ， 手術(shù)后診斷 ， 巡回護士簽名 ， 日 期 ， 五、 護理記錄 適用范圍、記錄形式及內(nèi)容 （ 1）適用范圍 適用于所有病重、病危患者、以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者， （ 2）以“護理記錄單”的表格形式進行記錄 （ 3）內(nèi)容 包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號 、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、檢測的項目， 以及采取的治療和護理措施。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?1次，病重患者至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。依日期順序記錄。 “護理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明 （ 1）時間：記錄方式為“ 月 日” ，時間精確到分鐘。 （ 4） 呼吸 ：單位為 “次 /分” ,直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 7）瞳孔： 觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○ ”表示。大便的單位為“ g”，水樣大便或便血的單位用“ ml”。 （ 10）管道情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、 導尿管、引流管等。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點： ① spo2 (血氧飽和度）的記錄以數(shù)字表示，計量符號為 “ %”。需具體描述的項目，可在“其它”欄內(nèi)記錄，如“吸出濃痰 5ml。 新疆兵團奎屯中醫(yī)院 表 格 式 護 理 記 錄 單（一） 姓 名： 年 齡： 性 別： 科 室： 床 號： 住 院 號： 備注：導管編號： 1靜脈置管：（ A靜脈留置針： B深靜脈置管） 2供氧管：（ A鼻塞： B面罩： C呼吸機） 3胃管 4導尿管 5鎮(zhèn)痛泵（ A硬膜外： B靜脈） 6胸腔引流： 7腹腔引流：8傷口引流： 9膀胱造瘺： 第 頁 入院時間： 入院方式：步入□ 扶入□ 輪椅□ 平車□ 通知醫(yī)生時間： 處置醫(yī)生姓名 入院診斷： Braden壓瘡評分： Morse跌倒評分： 過敏史： 日期 時間 護理級別 意識 體溫 ℃ 脈 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 壓 MmHg 血氧飽和度 % 活動情況 飲食 皮膚情況 切口觀察 管路護理 出 入 量 病情觀察 及措施 簽名 切口敷料情況 切口疼痛 供氧管 升/分 導尿管 入量 (ml) 出量 (ml) 名 稱 量 尿 便 引流量 新疆兵團奎屯中醫(yī)院 表 格 式 護 理 記 錄 單（二） 姓 名： 年 齡： 性 別： 科 室： 床 號： 住 院 號： 備注：導管編號： 1靜脈置管：（ A靜脈留置針： B深靜脈置管） 2供氧管：（ A鼻塞： B面罩： C呼吸機） 3胃管 4導尿管 5鎮(zhèn)痛泵（ A硬膜外： B靜脈） 6胸腔引 7腹腔引流： 8傷口引流： 9膀胱造瘺： 第 頁 日期 時間 護理級別 意識 體溫 ℃ 脈 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 壓 MmHg 血氧飽和度 % 活動情況 飲食 皮膚情況 切口觀察 管路護理 出 入 量 病情觀察 及措施 簽 名 切口敷料情況 切口疼痛 供氧管 升/分 入量 (ml) 出量 (ml) 名稱 量 尿 便 引流量 六、科室護理交班報告 科室護理交班報告是值班護理對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。 白班使用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫病情、動態(tài)；晚、夜班用紅墨水筆或碳素墨水筆書寫病情、動態(tài)等； 填寫眉欄及文件上所列項目： 年、月、日；原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危、重、一級護理、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)等。 （ 4）先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。 （ 6）然后再交病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病員，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員；準確、詳細填寫交班記錄中的 各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。 （ 8）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉， 施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過 ，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化 ，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。二級護理交一個班。 特殊情況下交班報告書寫原則 （ 1）患者急診入院（如肢體離斷傷、腦外傷等）直接進入手術(shù)室，原則上也按入院手術(shù)、回病房的順序填寫，體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病人回病房后測量、填寫。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。 ?（ 2）測體溫、脈搏、呼吸、血壓時病人臨時外出，回病房后一定補測、繪制在補測時間內(nèi)，病人擅自外出屬于管理不善。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023/