【正文】 誤 ?誘發(fā)性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發(fā)現 ?潛在性的失誤是由于流程設計不當，管理錯誤造成，難于發(fā)現 ?因此，修復潛在性失誤更為重要 改變護理管理理念 應用 RCA分析影響護理質量高危因素 無懲罰性不良事件報告制度 處理原則 ?對事，不對人 ?人誰無過，過而能改，善莫大焉 ?沒有人愿意故意犯錯 ?先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預防問題再次發(fā)生 改變護理管理理念 ?樹立風險分享意識 ?發(fā)現問題 解決問題 ?預防再發(fā)生 降低風險 失效模式與效應分析（ FMEA） ?系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法 ?確認和分析系統(tǒng)內可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時對系統(tǒng)所造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在問題提出適當的預防措施或改進方案 ?可以預防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動 應用 FMEA分析影響護理質量高危因素 FMEA指出流程中容易出錯的環(huán)節(jié) A B C 確認流程出現問題， 集中給予干預 FMEA評估以下幾個問題 ?現有流程中的每個步驟是否合理 ?失效模式 ?失效原因 ?失效所造成的后果 FMEA的步驟 步驟一 :立定主題 步驟二：組成團隊 步驟三：畫出流程 步驟四：執(zhí)行分析 步驟五 :計算 RPN 步驟六：評估結果 步驟七：計劃和改善 步驟一 :立定主題（選擇流程） ?選擇一個高風險的流程進行風險評估 ?如果流程太復雜，則選擇其中的一個子流程 ?可以參照《 衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》中的護理質量指標進行選擇 步驟二：組成團隊 FMEA編號： 開始日期 完成日期 小組成員： 1. 2. 3. 4. 5。 ? 流程再設計，如何改變流程，以預防失效模式的發(fā)生 ? 分析及測試流程：如果以預防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程 ? 監(jiān)測和追蹤流程改善的效果 步驟七：計劃和改善 畫出流程的各個步驟 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程 速度 調節(jié) 選擇 輸液 途徑 評估 藥物 注射 選擇 輸液 工具 分析發(fā)生化療藥物外滲的高危因素 如何運用 FMEN計算 RPN值，尋找影響質量的高危因素（案例分享） 列出各個步驟可能發(fā)生的失效模式 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程 藥物刺激性 評估不對 輸液途徑 選擇不恰當 輸液工具 選擇不恰當 靜脈穿刺 技術欠佳 發(fā)泡性化學 藥物給藥順序 不符合要求 速度調節(jié) 評估 選擇輸液 途徑 選擇輸液 工具 藥物注射 失效模式編號 1A藥物刺激性評估不對 2A輸液途徑選擇不恰當 3A輸液工具選擇不恰當 4A護士靜脈穿刺技術欠佳 4B給藥順序不符合要求 計算每項失效模式的 RPN值 計算每項失效模式的 RPN值 例： 2A輸液途徑選擇不恰當 發(fā)生的可能性 5分 護士能力不足導致的選擇不恰當 病人不愿選擇 被發(fā)現的可能性 5分 嚴重度 8分 高危藥物一旦發(fā)生外滲，對病人的影響較嚴重 RPN值： 5 5 8=200分 影響化療護理質量的高危因素 護士評估藥物能力不足 RPN值為 384 輸液途徑選擇不恰當 RPN值為 200 輸液工具選擇不恰當 RPN值為 200 護士穿刺技術欠佳 RPN值為 140 給藥順序不符合要求 RPN值為 112 問題與思考？ RPN值很主觀，隨意性強？ 強調 ?自身對照，而不是橫向比較 ?改善前后的對比，檢驗是否達到預定的目標 ?團隊在評分前可以先對分值進行定義，前后評分的條件力求達到一致 改進流程，保證護理質量的持續(xù)改進 從系統(tǒng)和流程改進質量 影響質量的“三大柱子” 人的因素 ：數量，能力 核心制度 ：查對制度，交接班制度、查房制度 專業(yè)標準：如?？?指引 等 改進質量 按專業(yè)標準培訓護士 護士按制度工作 提供充分的指引 把制度、指引、指標、檢查標準納入護士職責 提高化療病人安全的改善措施 ?制定并落實詳細的?？婆嘤栍媱? 制定新藥使用流程 ?制定高危藥物使用指引 選擇中心靜脈輸注高危藥物 如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書 ?充分培訓，提高護士對藥物的認識 ?藥物給藥順序指引 提高注射化療藥物的安全性 評估流程 提高注射化療藥物的安全性 選擇輸液途徑流程 提高注射化療藥物的安全性 選擇輸液工具流程 提高注射化療藥物的安全性 藥物注射流程 化療安全質量改善結果追蹤 RPN降低（ 1036440） /1036=58% 四、臨床護士工作模式調整 ?整體護理責任制 ?管床責任制 ?小組責任制 ?床邊工作制 ?床邊記錄制 管床責任制 ?每個責任護士“主管”“分管”一定數量的病床（人） ?每個病人都有固定護士管 ?當責任護士在班時，負責“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責任組其他不在班護士的病人 ?無論在班與不在班，在醫(yī)院不在醫(yī)院，責任護士都要對病人“負責” ?責任護士及時與主管醫(yī)生溝通，共同解決病人的問題 什么是“負責” ?意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責” ?“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做 ?也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實