護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)(文件)
【正文】 誤 ?誘發(fā)性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發(fā)現(xiàn) ?潛在性的失誤是由于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)，管理錯(cuò)誤造成，難于發(fā)現(xiàn) ?因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要 改變護(hù)理管理理念 應(yīng)用 RCA分析影響護(hù)理質(zhì)量高危因素 無(wú)懲罰性不良事件報(bào)告制度 處理原則 ?對(duì)事，不對(duì)人 ?人誰(shuí)無(wú)過(guò)，過(guò)而能改，善莫大焉 ?沒(méi)有人愿意故意犯錯(cuò) ?先從流程和系統(tǒng)層面尋找問(wèn)題解決問(wèn)題，預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生 改變護(hù)理管理理念 ?樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)分享意識(shí) ?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 解決問(wèn)題 ?預(yù)防再發(fā)生 降低風(fēng)險(xiǎn) 失效模式與效應(yīng)分析（ FMEA） ?系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法 ?確認(rèn)和分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時(shí)對(duì)系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案 ?可以預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動(dòng) 應(yīng)用 FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量高危因素 FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié) A B C 確認(rèn)流程出現(xiàn)問(wèn)題， 集中給予干預(yù) FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問(wèn)題 ?現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理 ?失效模式 ?失效原因 ?失效所造成的后果 FMEA的步驟 步驟一 :立定主題 步驟二：組成團(tuán)隊(duì) 步驟三：畫(huà)出流程 步驟四：執(zhí)行分析 步驟五 :計(jì)算 RPN 步驟六：評(píng)估結(jié)果 步驟七：計(jì)劃和改善 步驟一 :立定主題（選擇流程） ?選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ?如果流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個(gè)子流程 ?可以參照《 衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行選擇 步驟二：組成團(tuán)隊(duì) FMEA編號(hào)： 開(kāi)始日期 完成日期 小組成員： 1. 2. 3. 4. 5。 ? 流程再設(shè)計(jì)，如何改變流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生 ? 分析及測(cè)試流程：如果以預(yù)防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程 ? 監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果 步驟七：計(jì)劃和改善 畫(huà)出流程的各個(gè)步驟 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程 速度 調(diào)節(jié) 選擇 輸液 途徑 評(píng)估 藥物 注射 選擇 輸液 工具 分析發(fā)生化療藥物外滲的高危因素 如何運(yùn)用 FMEN計(jì)算 RPN值，尋找影響質(zhì)量的高危因素（案例分享） 列出各個(gè)步驟可能發(fā)生的失效模式 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程 藥物刺激性 評(píng)估不對(duì) 輸液途徑 選擇不恰當(dāng) 輸液工具 選擇不恰當(dāng) 靜脈穿刺 技術(shù)欠佳 發(fā)泡性化學(xué) 藥物給藥順序 不符合要求 速度調(diào)節(jié) 評(píng)估 選擇輸液 途徑 選擇輸液 工具 藥物注射 失效模式編號(hào) 1A藥物刺激性評(píng)估不對(duì) 2A輸液途徑選擇不恰當(dāng) 3A輸液工具選擇不恰當(dāng) 4A護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)欠佳 4B給藥順序不符合要求 計(jì)算每項(xiàng)失效模式的 RPN值 計(jì)算每項(xiàng)失效模式的 RPN值 例： 2A輸液途徑選擇不恰當(dāng) 發(fā)生的可能性 5分 護(hù)士能力不足導(dǎo)致的選擇不恰當(dāng) 病人不愿選擇 被發(fā)現(xiàn)的可能性 5分 嚴(yán)重度 8分 高危藥物一旦發(fā)生外滲，對(duì)病人的影響較嚴(yán)重 RPN值： 5 5 8=200分 影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素 護(hù)士評(píng)估藥物能力不足 RPN值為 384 輸液途徑選擇不恰當(dāng) RPN值為 200 輸液工具選擇不恰當(dāng) RPN值為 200 護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳 RPN值為 140 給藥順序不符合要求 RPN值為 112 問(wèn)題與思考？ RPN值很主觀，隨意性強(qiáng)？ 強(qiáng)調(diào) ?自身對(duì)照，而不是橫向比較 ?改善前后的對(duì)比，檢驗(yàn)是否達(dá)到預(yù)定的目標(biāo) ?團(tuán)隊(duì)在評(píng)分前可以先對(duì)分值進(jìn)行定義，前后評(píng)分的條件力求達(dá)到一致 改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 從系統(tǒng)和流程改進(jìn)質(zhì)量 影響質(zhì)量的“三大柱子” 人的因素 ：數(shù)量，能力 核心制度 ：查對(duì)制度，交接班制度、查房制度 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如?？?指引 等 改進(jìn)質(zhì)量 按專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士 護(hù)士按制度工作 提供充分的指引 把制度、指引、指標(biāo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)納入護(hù)士職責(zé) 提高化療病人安全的改善措施 ?制定并落實(shí)詳細(xì)的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃 制定新藥使用流程 ?制定高危藥物使用指引 選擇中心靜脈輸注高危藥物 如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書(shū) ?充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)識(shí) ?藥物給藥順序指引 提高注射化療藥物的安全性 評(píng)估流程 提高注射化療藥物的安全性 選擇輸液途徑流程 提高注射化療藥物的安全性 選擇輸液工具流程 提高注射化療藥物的安全性 藥物注射流程 化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤 RPN降低（ 1036440） /1036=58% 四、臨床護(hù)士工作模式調(diào)整 ?整體護(hù)理責(zé)任制 ?管床責(zé)任制 ?小組責(zé)任制 ?床邊工作制 ?床邊記錄制 管床責(zé)任制 ?每個(gè)責(zé)任護(hù)士“主管”“分管”一定數(shù)量的病床（人） ?每個(gè)病人都有固定護(hù)士管 ?當(dāng)責(zé)任護(hù)士在班時(shí)，負(fù)責(zé)“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責(zé)任組其他不在班護(hù)士的病人 ?無(wú)論在班與不在班，在醫(yī)院不在醫(yī)院，責(zé)任護(hù)士都要對(duì)病人“負(fù)責(zé)” ?責(zé)任護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，共同解決病人的問(wèn)題 什么是“負(fù)責(zé)” ?意外事件發(fā)生的原因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負(fù)責(zé)”，或者是說(shuō)沒(méi)有知道怎樣“負(fù)責(zé)” ?“負(fù)責(zé)”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做 ?也不是要你自己去做每一件事，也不是說(shuō)每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個(gè)你指定去做的人確實(shí)
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