機械通氣的撤離(文件)
【正文】 氧飽和度(SpO2＞ 92%） 不變 增加 FiO2可穩(wěn)定 增加 FiO2 仍繼續(xù)下降 N IV 在撤機時的應(yīng)用 ? 撤機時應(yīng)用 N IV有 3種情況 : ( 1)對初始 SBT不能耐受的患者 ,用 N IV替代常規(guī)方法來撤機 (序貫治療 ) 。 ? 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 (CPAP)對預(yù)防大手術(shù)后低氧性呼吸衰竭的發(fā)生是有效的。（占 69%，死亡率 12%） ? ② 困難撤機 (difficult weaning)組 :患者首次撤機失敗、需要 3次 SBT或首次 SBT失敗后 7天內(nèi)成功撤機 。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 ③ pH pH減少 ≥。 ⑥ 心率 140 次 /min,或心率減慢超過 20%。 29: 1033–1056 拔管失敗： ? 原因： SBT失敗 還有上氣道阻塞及氣道分泌物過多等 ? 預(yù)測拔管失敗的因素： 分泌物過多 動脈二氧化碳壓力增加 (PaCO245 mmHg) 機械通氣時間長 (72 h) 上氣道結(jié)構(gòu)異常 或既往曾有撤機失敗史等 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 29: 1033–1056 撤機失敗的指標 指標 值 血氣 PaCO2的增加（＞ 50mmHg） pH降低（＜ ） PaO2的降低（＜ 60mmHg） SpO2的降低（＜ 90%） 生命體征 血壓的變化 (收縮期 20mmHg或舒張期 10mmHg) 心率增加（增加達到 20次 /分，或 110次 /分） 心電圖的異常（心律不齊的表現(xiàn)） 呼吸參數(shù) 潮氣量的降低（＜ 250ml） 呼吸參數(shù) RR(f)的增加（ 30次 /分） RR/VT的增加（＞ 100cycles/L） MI的降低（＜ 20cmH2O） 靜態(tài)順應(yīng)性的降低（ 30ml/cmH2O） VD/VT的增加（ 60%） 撤機失敗的原因 原因 描述 神經(jīng)系統(tǒng) 中樞驅(qū)動；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng) 機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學(xué)情況；呼吸肌的負荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：通氣 /血流比 心血管系統(tǒng) 心臟功能不全，缺血性心臟病 心理因素 焦慮和恐懼 機械通氣臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（ 2023年） 內(nèi)容提要 ? 定義 ? 撤機時機的評估 ? 撤機方法 ? 撤機失敗的評估 ? 拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥 拔管指證： ? 神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力 ? 生命體征平穩(wěn)。 ? 還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。 ? 漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準備好 咳嗽能力評價 ? 吸痰管管刺激反射 +++ ++++ 能自主將痰液咳出管外 +++ 能咳至導(dǎo)管外露端 ++ 有嗆咳反射，但不見痰液 + 無嗆咳反射 5 連續(xù)多次強有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明顯的咳嗽聲響 2 較弱的咳嗽聲響 1 但無明顯的咳嗽聲響 0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作 ? 主動咳嗽能力 3 痰量 吸痰次數(shù) 1次 /2時 估計量 30ml/天 ?謝謝！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 C ? 停機吸氧條件下，自主呼吸時口唇及肢端粘膜無發(fā)紺， HR增加不超過 20次 /分， RR增加不超過 10次 /分 ,收縮壓增加不超過 10mmHg ? 自主呼吸時 VT≧ 5ml/kg,Pimax≦ 25cmH2O ? 在低流量吸氧條件下，自主呼吸 2h,動脈血pH,PaO2 ≧ 60mmHg 若患者達到撤機標準或已經(jīng)撤機，考慮氣道損傷不嚴重，而患者又有較好的氣道防護能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管 拔管前評價 —氣道評估 ? 氣道通暢程度的評價 氣囊漏氣試驗 ? A/C模式，松開氣囊 ? 漏氣量＜ 110ml為陽性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率 ? 出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和 /或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和 /或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管 ? 如果患者漏氣量較低，也可在拔管前 24小時使用類固醇和 /或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。 BP 200/130mmHg,HR120bpm,SaO2100%,FiO210L/min 插管過程中吸出較多白色粘液痰，約 2030ml。 WBC低于10 109/L，體溫低于 176。 ? 拔管后 48 h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機械通氣 。 ⑧ 心律不齊。L)。 ? 客觀標準： ① PaO2≤50~60 mmHg(FiO2≥)或 SaO290%。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 29: 1033–1056 長期機械通氣的撤機 ? 除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓
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