愛愛醫(yī)資源-發(fā)熱待查診斷思路(文件)
【正文】 48～ 72小時 ?起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋 ?熱型無特殊 ?可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn) ?病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可輕到中度增多 ?一般停藥后 24～ 72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān) 在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。 1．膽道感染 2．肝膿腫 不典型病例： 早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實 3．膈下膿腫 ?以右側(cè)居多 ?病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇， 并可向同側(cè)肩部放射 ?有時可出現(xiàn)膈肌刺激征 ?局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 ?結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。 二、輔助檢查及化驗 常 規(guī) 血、尿、糞常規(guī)，胸片、 B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細(xì)胞，降鈣素元， C反應(yīng)蛋白，超敏 C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等 結(jié)締組織病 自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡 性 腫 瘤 CT、 MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、 AFP 、本 —周蛋白等 輔助檢查及化驗 特別提示： ?血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化 輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) ?血沉檢查特異性不強(qiáng) ?有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查 ?血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 ① 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 ② 采血量應(yīng)在 8 ml以上，兼顧厭氧菌 ③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥 48～ 72小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) ④ 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率 三、診斷性治療 不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素做所謂診斷性治療。 （四）伴隨癥狀與體征 1. 寒 戰(zhàn) ?以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 ?結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。 熱 型 ★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān) ?動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 ?體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 ?勿濫用退熱藥 應(yīng)注意： 37383940411 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治療時間 （天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù) 情 況 1 37383940411 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治療時間 （天）當(dāng)日最高體溫（情 況 2 提示：① 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；② 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時 37383940411 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治療時間 （天）當(dāng)日最高體溫（情 況 3 提示：① 細(xì)菌感染的診斷是否正確；② 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③ 是否出現(xiàn)藥物熱 熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。血、尿淀粉酶升高 病 例 確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎 肥達(dá)反應(yīng) O 1:160， A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌 四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點 1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。 ?發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn) 三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病
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