【正文】 學(xué)異常 心肌肥厚 低氧血癥 心肌細(xì)胞肥大 酸堿平衡失調(diào) 心肌細(xì)胞排列異常 室速 /室顫 細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂 心肌重構(gòu) 電 機(jī)械分離 血小板聚集異常 心肌病變 心搏停止 極度體力活動 擴(kuò)張 神經(jīng)生理性作用 纖維化 傳遞介質(zhì) 浸潤 心臟性猝死 受體 炎癥 中樞神經(jīng)影響 結(jié)構(gòu)性心電異常 （ 精神壓力 、 卒中等 ） WPW綜合征 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用 QT延長綜合征 藥物的致心律失常作用 Brugada綜合征 心臟毒性反應(yīng) SCD的危險因素 ? 曾有 SCD發(fā)作者 50% ? 曾有 VT發(fā)作者 2050% ? EF降低 1319% ? 有 SCD家族史 50% ? 有心梗病史 75% ? 冠心病 2050% ? 肥厚性心肌病 15% ? 心肌增厚 19% ? 長 QT綜合征 60% ? 心肌缺血情況下室性早搏 625% ? 擴(kuò)張性心肌病并心衰 47% ? 致心律失常性右心室發(fā)育不全 29% ? 不明原因暈厥 SCD―一級”預(yù)防 是指對已有致命的 室性心律失常的高危因素，但尚未 發(fā)病的患者的治療 “二級”預(yù)防 是指對已發(fā)生心跳驟停， 或致暈厥 /低血壓室速患者的治療 院外存活率 115% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 如何救治 85%患者 ? 一級預(yù)防 院外存活率 115% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 二級預(yù)防 80’ 85’ 2023’ 90’ 95’ AVID CASH CIDS SCDHeFT MADITII MUSTT MADITI 一級 二級 Bi Directional CONTOUR Tired Therapy Defibulator Ventritex Sunnyvale CA. USA 一 .SCD―一級”預(yù)防 （一） ICD MADIT 多中心自動除顫植入試驗 （ Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial) 共有 196例患者隨機(jī)分為兩組，分別接受 ICD和傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療（包括 I、 II、 III類藥物） ,平均隨訪時間 27個月。而 ICD組總病死亡率為 16%，比藥物組降低了 54%(P=)。 2202例患者中，有 767例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。另外 7%拒絕抗心律失常治療， 2%患者住院死亡。阻斷劑 I A ACEI I B 降脂藥 I A PUFA（ EPA+DHA） IIa B 硝酸鹽 III A 鎂 III A 注：本表中只考慮在 SCD或心律失常死亡的研究中作為 一級或二級終點評價的藥物，這種評價包括未能提 高或者降低生存率的干預(yù)因素的影響在內(nèi)。對于這些患者， ICD應(yīng)作為一線治療 CASH 漢堡心臟驟停研究（ Cardiac Arrest Study Hamburg） 目的是比較由于持續(xù)性室速導(dǎo)致心臟驟停幸存者，分別應(yīng)用 ICD和抗心律失常藥物治療效果 在平均隨訪 57個月中， ICD組總病死率低于藥物組， ICD組與藥物組相比，從第 19年分別降低總病死率 %， %， %， %， %，%， %， %和 %,平均降低 23%（但 P＞ ） ,ICD治療組患者在頭 5年受益更為明顯 美托洛爾組與胺碘酮組生存無差異，這就削弱了人們常提到的 MADTT和 AVID試驗中， ICD的某些益處由于 β阻滯劑所致的推測 CIDS 加拿大植入除顫研究（ Canadian Implantable Defibrillator Study) 目的是比較 ICD治療與胺碘酮治療降低 SCD高危患者的病死率 （ 2） 結(jié)果： 全國死亡率， ICD組 25%,胺碘酮組 30% ICD治療降低病死率 20%(P=) ICD降低心律失常病死率 33% 統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異 以上多中心試驗的結(jié)果充分證明了 ICD可有效地降低 心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆剩?AVID、 CASH、 CIDS） ，充分 證實了 ICD與最有效的抗心律失常藥物（胺碘酮）相比， 可明顯降低 SCD高?；颊叩牟∷缆?。 101:12471302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996。因此，在我國應(yīng)著重 SCD的 二級預(yù)防和 SCD的病因和發(fā)病機(jī)制的治療。341:18821890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2023. 30% MADIT II6 2 years SCD的一級和二預(yù)防臨床試驗的結(jié)果已充分地 證明 ICD可有效地降低 SCD高?；颊叩牟∷缆?。337:15761583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2023。阻斷劑已包括在前表中（沒有電生理作用的藥物）， **也適用于充血性心衰患者， ***降低 SCD，降低總死亡率差異不顯著， ****預(yù)后不良 二、 SCD的二級預(yù)防臨床試驗 AVID 抗心律失常藥物對 ICD臨床試驗（ Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillator） 目的是比較抗心律失常藥物胺碘酮與 ICD對幾乎致命的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果 （ 1） 方法：受試對象為室顫，伴有暈厥時持續(xù)性室速、 LVEF≤重血流動力學(xué)障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭、心絞痛）的幸存者 兩組病人（ 1016例）隨機(jī)分為抗心律失常治療藥物組（胺碘酮或索他洛爾）和 ICD組 試驗時間： 1993年 6月 1日至 1997年 4月 7日 （ 2） 結(jié)果：平均隨 177。 16個月 ICD治療組 共有 101例患者死亡 (71例由于心臟原因 ) 對照組 中共有 95例死亡（ 72例由于心臟原因） 兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異 （ 3）結(jié)論： ICD并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號平均心電圖異?；颊叩纳媛? 一級預(yù)防研究 545 5 6 031255152535455565M A D I T M U ST T M A D I T I I C A B G Pa tc hICD相關(guān)總死亡率的危險性降低 Percent 在根據(jù)特異性臨床情況認(rèn)為有 SCD危險的患者中 ICD用做一級預(yù)防措施的建議 病 情 建議類別 證據(jù)水平 心梗后、 EF＜ ，臨床有非持續(xù) 性室速，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性 I B* 室性心律失常 心梗后、 EF＜ 、晚電位陽性， III B 有冠脈搭橋手術(shù)指征 注：資料來自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者， 不適用 于新近心梗（＜ 3周） 二）心梗和心衰患者 SCD的 藥物治療一級預(yù)防 幾個研究表明，應(yīng)用 A