【正文】 因此，在我國(guó)應(yīng)著重 SCD的 二級(jí)預(yù)防和 SCD的病因和發(fā)病機(jī)制的治療。341:18821890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2023. 30% MADIT II6 2 years SCD的一級(jí)和二預(yù)防臨床試驗(yàn)的結(jié)果已充分地 證明 ICD可有效地降低 SCD高危患者的病死率。 101:12471302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996。337:15761583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2023。對(duì)于這些患者， ICD應(yīng)作為一線治療 CASH 漢堡心臟驟停研究（ Cardiac Arrest Study Hamburg） 目的是比較由于持續(xù)性室速導(dǎo)致心臟驟停幸存者，分別應(yīng)用 ICD和抗心律失常藥物治療效果 在平均隨訪 57個(gè)月中， ICD組總病死率低于藥物組， ICD組與藥物組相比，從第 19年分別降低總病死率 %， %， %， %， %，%， %， %和 %,平均降低 23%（但 P＞ ） ,ICD治療組患者在頭 5年受益更為明顯 美托洛爾組與胺碘酮組生存無(wú)差異，這就削弱了人們常提到的 MADTT和 AVID試驗(yàn)中， ICD的某些益處由于 β阻滯劑所致的推測(cè) CIDS 加拿大植入除顫研究（ Canadian Implantable Defibrillator Study) 目的是比較 ICD治療與胺碘酮治療降低 SCD高?；颊叩牟∷缆? （ 2） 結(jié)果： 全國(guó)死亡率， ICD組 25%,胺碘酮組 30% ICD治療降低病死率 20%(P=) ICD降低心律失常病死率 33% 統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異 以上多中心試驗(yàn)的結(jié)果充分證明了 ICD可有效地降低 心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆剩?AVID、 CASH、 CIDS） ，充分 證實(shí)了 ICD與最有效的抗心律失常藥物（胺碘酮）相比， 可明顯降低 SCD高?；颊叩牟∷缆?。阻斷劑已包括在前表中（沒(méi)有電生理作用的藥物）， **也適用于充血性心衰患者， ***降低 SCD，降低總死亡率差異不顯著， ****預(yù)后不良 二、 SCD的二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn) AVID 抗心律失常藥物對(duì) ICD臨床試驗(yàn)（ Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillator） 目的是比較抗心律失常藥物胺碘酮與 ICD對(duì)幾乎致命的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果 （ 1） 方法：受試對(duì)象為室顫，伴有暈厥時(shí)持續(xù)性室速、 LVEF≤重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭、心絞痛）的幸存者 兩組病人（ 1016例）隨機(jī)分為抗心律失常治療藥物組（胺碘酮或索他洛爾）和 ICD組 試驗(yàn)時(shí)間： 1993年 6月 1日至 1997年 4月 7日 （ 2） 結(jié)果：平均隨 177。阻斷劑 I A ACEI I B 降脂藥 I A PUFA（ EPA+DHA） IIa B 硝酸鹽 III A 鎂 III A 注：本表中只考慮在 SCD或心律失常死亡的研究中作為 一級(jí)或二級(jí)終點(diǎn)評(píng)價(jià)的藥物，這種評(píng)價(jià)包括未能提 高或者降低生存率的干預(yù)因素的影響在內(nèi)。 16個(gè)月 ICD治療組 共有 101例患者死亡 (71例由于心臟原因 ) 對(duì)照組 中共有 95例死亡（ 72例由于心臟原因） 兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ 3）結(jié)論： ICD并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號(hào)平均心電圖異?；颊叩纳媛? 一級(jí)預(yù)防研究 545 5 6 031255152535455565M A D I T M U ST T M A D I T I I C A B G Pa tc hICD相關(guān)總死亡率的危險(xiǎn)性降低 Percent 在根據(jù)特異性臨床情況認(rèn)為有 SCD危險(xiǎn)的患者中 ICD用做一級(jí)預(yù)防措施的建議 病 情 建議類別 證據(jù)水平 心梗后、 EF＜ ，臨床有非持續(xù) 性室速，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性 I B* 室性心律失常 心梗后、 EF＜ 、晚電位陽(yáng)性， III B 有冠脈搭橋手術(shù)指征 注：資料來(lái)自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者， 不適用 于新近心梗（＜ 3周） 二）心梗和心衰患者 SCD的 藥物治療一級(jí)預(yù)防 幾個(gè)研究表明，應(yīng)用 ACEI使心衰進(jìn)展得以延緩，并降低了由于心衰進(jìn)展或 SCD導(dǎo)致的死亡 SOLVD研究（左心功能不全研究， Studies of Left Ventricular Dysfunction）降低心律失常死亡率 23% VHeFTII試驗(yàn)（血管擴(kuò)張劑心衰試驗(yàn) II， Vasodilator Heart Failure Trial II）降低 SCD發(fā)生率 31% ACEI臨床試驗(yàn)中 SCD的降低達(dá) 23%54%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 2. 醛固酮受體阻滯劑 RALES（ Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators）試驗(yàn) 1663例心功能 IIIIV級(jí)接受利尿劑、 ACEI與地高辛治療心衰患者中，有 822例納入螺內(nèi)酯治療結(jié)果表 明，螺內(nèi)酯降低嚴(yán)重心衰患者因心衰惡化和 SCD所致的死亡率（ 30%， RR=,P＜ ） 螺內(nèi)酯降低 SCD的機(jī)制可能包括預(yù)防低血鉀以及醛固酮相關(guān)間質(zhì)的消退 3. 降脂藥 4S研究 (Scandinavian Simvastatin Survival Study)、 CARE(Cholesterol andRecurrent Events) .LIPID(LongTerm Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)研究表明，接受降脂藥物治療的患者，其總死亡率的降低與 SCD的降低相一致 鈉通道阻斷劑 CAST（心律失常抑制試驗(yàn)， Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）表明，鈉通道阻斷劑（恩卡尼、氟卡尼和莫雷西嗪）預(yù)防性應(yīng)用于心肌梗死后存在無(wú)癥狀或中等癥狀的室性心律失常患者，應(yīng)視為無(wú)益甚至可能潛在有害 5. 胺碘酮 胺碘酮治療心梗后室性心律失常患者的兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)（ EMIAT和 CAMIAT）結(jié)果表明，胺碘酮可減少心律失常死亡率，但對(duì)總死亡率沒(méi)有或很少有影響 β受體阻滯劑 美托洛爾 （ MERITHF） 、比索洛爾 CIBISII）和卡維洛爾 （ CORPERNICUS） 治療慢性充血性心衰的多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明， β阻滯劑降低心衰者SCD病死率均在 40%以上 SCD的一級(jí)預(yù)防建議：心衰患者使用 沒(méi)有電生理作用的藥物 藥物 建議類別 證據(jù)水平 223。另外 7%拒絕抗心律失常治療， 2%患者住院死亡。 351例接受電生理檢查指導(dǎo)的抗心律失常治療，而 353例進(jìn)入無(wú)抗心律失常治療組。 2202例患者中，有 767例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。 ? MADIT II 研究將危險(xiǎn)因素分層簡(jiǎn)化為 冠心病合并低 EF ? 電生理檢查用于危險(xiǎn)因素分層的價(jià)值受到進(jìn)一步質(zhì)疑 ? 下一步的 ICD預(yù)防研究應(yīng)集中于特征明確的患者人群 MUSTT 多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn) （ Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。而 ICD組總病死亡率為 16%，比藥物組降低了 54%(P=)。 （ 2）結(jié)果：進(jìn)入 ICD治療組有 95例，傳統(tǒng)治療組 101例。 28 months, 24 patients (89%) had no recurrence of ventricular fibrillation without drug. Conclusions— Primary idiopathic ventricular fibrillation is a syndrome characterized by dominant triggers from the distal Purkinje system. These sources can be eliminated by focal energy delivery. 心臟性猝死的病理生理 結(jié)構(gòu)