醫(yī)療安全事件管理制度培訓(xùn)課件(文件)
【正文】 生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過(guò)程中的安全隱患 ? 先從系統(tǒng)與流程上尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題、預(yù)防再次發(fā)生 ? 重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 ?因此：由于護(hù)理工作的復(fù)雜性，多種因素影響差錯(cuò)的發(fā)生，既有人為因素，也有系統(tǒng)因素。 ?現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的甚至不可避免的。 護(hù)理人員： 事情繁雜 執(zhí)行職責(zé)制度流于形式 專(zhuān)業(yè)理論、技術(shù)水平 不遵守操作規(guī)程 責(zé)任心，粗心 溝通不良 防范護(hù)理不良事件 ?非懲罰性 ?人人參與 ?持續(xù)動(dòng)態(tài)雙向檢查 ? 1+3質(zhì)量管理模式：發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，找到一個(gè)根本原因，完善或建立一套制度和流程，分享一批人。 報(bào)告形式 ?電話（緊急情況） ?書(shū)面 ?網(wǎng)絡(luò) 報(bào)告流程 一般不良事件（ Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)）： ? 當(dāng)事人 主管或值班 補(bǔ)救措施 填表 職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科） 嚴(yán)重不良事件（ Ⅰ 級(jí)）： ? 當(dāng)事人 主管或值班 緊急救治 填表 職能部門(mén) 主管院領(lǐng)導(dǎo) 后續(xù)處理： ? 職能部門(mén)調(diào)查與科室溝通 組織質(zhì)量管理委員會(huì)分析 /措施 反饋當(dāng)事科室 職能科室追蹤改進(jìn)情況 匯總報(bào)告、反饋，科室組織學(xué)習(xí)改進(jìn)。 意義： ?醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 ?全面質(zhì)量管理 ?日常管理 ?突出預(yù)防 定義 ?醫(yī)療安全不良事件：是指臨床診療活動(dòng)中以
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