【正文】 2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體 項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別 診斷有關(guān)的體 檢項(xiàng)目充分 與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng) 目不充分；腫瘤或診斷需鑒 別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié) 2/項(xiàng) 3．?？茩z查情況全面、正 確 ?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒 別診斷體征未記或記錄不全 2/項(xiàng) 輔助 檢查 l 記錄與本次疾病相關(guān)的主要 檢查及其結(jié)果，寫明檢查日 期、外院檢查注明醫(yī)院名稱 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記 錄有缺陷 1/項(xiàng) 診斷 3 1．初步診斷疾病名稱規(guī) 范、主次排列有序 無初步診斷；僅以癥狀或體 征待查代替診斷；初步診斷 書寫不規(guī)范 2/項(xiàng) 2．有醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師簽名 2 3.*入院記錄（或再次入院 記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入 院后 24小時(shí)內(nèi)完成 *無入院記錄，或入院記錄未 在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完 成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院 記錄 單項(xiàng) 否決 LOGO 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值與檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及理由 首次 病程 記錄 5 1.*首次病程記錄由經(jīng)治或 值班醫(yī)師在患者入院后 8小 時(shí)內(nèi)完成 *首次病程記錄未在患者入院 后 8小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng) 否決 2．將入院病史、體檢及輔 助檢查歸納提煉，寫出病例 特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯 性強(qiáng) 照搬入院病史、體檢及輔助 檢查，未歸納提煉 2 3．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特 點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考 過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別 診斷；必要時(shí)對治療中的 難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 無分析討論、無鑒別診斷、 分析討論不夠 4 4．針對病情制訂具體明確 的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者 診治的整體思路 診療計(jì)劃用套話、無針對 性、不具體 2 上級(jí) 醫(yī)師 首次 查房 記錄 5 1.*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成 *上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在 患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng) 否決 2．記錄上級(jí)醫(yī)師查房對病 史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā) 現(xiàn) 未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對病史 有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn) 1 3．記錄上級(jí)醫(yī)師對疾病的 擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別 診斷的分析）及診療計(jì)劃和 具體醫(yī)囑 無分析討論、無鑒別診斷或 分析討論不夠，或與首次病 程記錄中的內(nèi)容相似 4 LOGO 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值與檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及理由 日常 上級(jí) 醫(yī)師 查房 記錄 5 1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查 房記錄（病危至少每天一 次，病重至少每兩天 一 次，病情穩(wěn)定每周至少二 次）。死亡記錄內(nèi)容同上 述要求外，應(yīng)記錄病情演 變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間 具體到分鐘 *缺出院（或死亡）記錄或未 在患者出院（或死亡）后 24 小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng) 否決 缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺 陷 2/項(xiàng) 出院記錄缺醫(yī)師簽名 5 死亡記錄無死亡原因和時(shí)間 2/項(xiàng) 死亡病例討論記錄內(nèi)容符 合規(guī)范，在患者死亡一周 內(nèi)完成 *缺死亡病例討論記錄 單項(xiàng) 否決 死亡病例討論記錄不規(guī)范 2 LOGO 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值與檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及理由 知情 同意 書 5 1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操 作病例 應(yīng)有患者簽署意見并 簽名的知情同 意書 *手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病 例無患者簽名的知情同意書 單項(xiàng) 否決 2． *手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操 作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括 項(xiàng)目名稱、并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者 簽名、醫(yī)師簽名等 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 2/項(xiàng) 3．使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署 意見并簽名的知情同意書 使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同 意書 2 4．患者病危，應(yīng)將病情告知患 者家屬并發(fā)“病危（重）通知 書” 病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā) 5 5．選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患 者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療 文書 *放棄搶救無患者法定代理人簽署 意見并簽名的醫(yī)療文書 單項(xiàng) 否決 6．非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委 托書 非患者簽名無授權(quán)委托書 5 非授權(quán)委托人簽署知情同意書 5 LOGO 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值與檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及理由 醫(yī)囑 單及 輔助 檢查 5 1．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或 停止時(shí)間 醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確 l 2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、 規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 1 3．每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有 醫(yī)師的親筆簽名 醫(yī)囑無醫(yī)師簽名 1 4．住院 48小時(shí)以上要有血尿常 規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 住院 48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié) 果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果 l 5.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前 9項(xiàng) 檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄 已輸血病例中無輸血前 9項(xiàng)檢查報(bào) 告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄 5 6．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查 （肝功、腎功、出凝血時(shí)間、 HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血 型、心電圖、胸片等） 未完成術(shù)前常規(guī)檢查 7．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與 檢查報(bào)告單回報(bào)相一致 檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致 5 8．輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī) 范，結(jié)果有標(biāo)記 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果 無標(biāo)記 1 9．化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤 化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤 2 遺漏 *缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔 助檢查報(bào)告單 單項(xiàng) 否決 LOGO 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值與檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及理由 書寫 基本 原則 5 1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄 有涂改或偽造行為 單項(xiàng) 否決 2．修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙域線 標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修 改人簽名 修改不規(guī)范 1 3． *各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的 親筆簽名并字跡清楚，不得模仿 或代替他人簽名 *記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人 簽名 2 4．病歷中各種記錄單眉欄填寫 齊全姓名、病案號(hào)等），患者一 般信息記錄準(zhǔn)確無誤 記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào) 等）填寫不完整或信息記錄有誤 1 5*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一 致 *醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致 單項(xiàng) 否決 6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與 病程記錄內(nèi)容相一致 診療醫(yī)囑與病程記錄不一致 5 7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果 應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致 病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào) 告單內(nèi)容不一致 5 矛盾 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 單項(xiàng) 否決 評(píng)價(jià)結(jié)果說明： 簽名與日期 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案管理的職責(zé)與功能 ?病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪登記 ?為醫(yī)療、科研、教學(xué)以及社會(huì)提供病案信息服務(wù) ?依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)信息 ?管理和審定醫(yī)療記錄表格 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案質(zhì)量 ?指病案在形成過程中的 各項(xiàng)內(nèi)容、形式 符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度 病案質(zhì)量控制 ?通過建立指標(biāo)體系，檢查是否達(dá)到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容 —— 目的：提高病案的服務(wù)質(zhì)量，提高病案的法律證據(jù)質(zhì)量 包括 187。 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案管理質(zhì)量的主要控制點(diǎn) : ? ? (1)出院病案回收率 (2)出院病案排序正確率 (3)出院病案歸檔正確率 (4)出院病案裝訂正確率 (5)疾病分類編碼正確率 (6)出院化驗(yàn)報(bào)告檢查單正確粘貼率 ?? ? (1)出院報(bào)表 24小時(shí)回收率 (2)病案統(tǒng)計(jì)工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率 (3)各類醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確率 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 27. 1 ?病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 ?4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 27． 2. 1 【 C】 ?1．醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。 ?3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。 ?3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定， 保證患者就診時(shí)對所需病案的可及性。 ?2．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。 ? 3．對未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。 ?2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防 。 ? 5．患者出院后，住院病歷在 7個(gè)工作日之內(nèi)回歸 病案科達(dá) ≥90％。 （ 1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的 去向； （ 2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮 影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委 托存放）。 ?2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正 確率達(dá)到 100%。 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 27． 2. 3 【 C】 ?1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容 至少包括姓名、性別、出生日期（或年 齡）、身份證號(hào)。 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2023年版） 》 4． 27． 2. 2 【 C】 ?1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、 就診日期、科別等基本信息。 ?3．住院患者的姓名索引： （ 1）患者個(gè)人的基本信息。 ?2．有病案工作流程。 ?2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成 梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員 50%。 病案內(nèi)容質(zhì)量控制： 反映醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療水平及服務(wù)水平 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案質(zhì)量管理的重要性與必要性 ?提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療水平 ?法律、法規(guī)的要求 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的要求 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 影響病案質(zhì)量管理的因素 ?不重視病案書寫質(zhì)量 ?沒有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?規(guī)章制度不健全、不落實(shí) ?醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差，病案書寫不規(guī)范 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案管理組織 —— 病案管理委員會(huì) ?病案管理委員會(huì)由主管業(yè)務(wù)的院長領(lǐng)導(dǎo) 成員： ? 臨床科室主任 ? 醫(yī)務(wù)科主任 ? 護(hù)理部主任 ? 病案室主任 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案管理委員會(huì)的主要工作 ?全面掌握本院病案管理工作中的情況和存在問題 ?制定本院病案管理的規(guī)章制度 ?擬訂有關(guān)醫(yī)療用表簿 ?組織病案質(zhì)量監(jiān)控 ?定期向院長提交工作報(bào)告 LOGO 病案管理與持續(xù)改進(jìn) 病案管理質(zhì)量控制 —— 是對病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn) 行質(zhì)量檢查、評(píng)估。開 具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相 一致 *無死亡搶救