十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范(ppt61頁(yè))(文件)
【正文】 目標(biāo)：消滅丙級(jí)病歷、杜絕重缺，提高內(nèi)涵質(zhì)量） ? D：實(shí)施（病歷書(shū)寫(xiě)、規(guī)范診療、核心制度執(zhí)行） ? C：檢查（環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、終末質(zhì)量檢查） ? A：改進(jìn)（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、形成習(xí)慣） 醫(yī)院層面：醫(yī)務(wù)處為主導(dǎo)，全員參與，人人有責(zé)，獎(jiǎng)罰分明！ 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? PDCA模式 （科室層面） ： ? P：計(jì)劃（質(zhì)量控制目標(biāo)） ? D：實(shí)施（質(zhì)量改進(jìn)措施） ? C：檢查（質(zhì)量控制手段和方法） ? A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)） 科室層面：科主任是第一責(zé)任人，也有最有力的監(jiān)督者， 責(zé)任組長(zhǎng)起關(guān)鍵作用（主治醫(yī)師或組長(zhǎng)）！ 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? PDCA模式 （個(gè)人層面） ： ? P：計(jì)劃（想你要寫(xiě)的） ? D：實(shí)施（記你所做的） ? C：檢查（查你做記的） ? A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)自己的不足，指出并改進(jìn)的） 個(gè)人層面：基礎(chǔ)是關(guān)鍵，知識(shí)就是內(nèi)涵，能力是體現(xiàn)，習(xí)慣很重要！ 重缺防范 ? 重缺一： 字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 ?防范措施： ?實(shí)施電子病歷 ?簽名規(guī)范 ?審查前通讀 ?不允許涂改 ?不允許隱藏原痕跡的涂改 ?決不允許代替、模訪簽名 重缺防范 ? 重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 ?防范措施： ?男女有別、張冠李戴 ?不加思考的拷貝 ?病歷模版的修訂 ?慎密選擇模版 ?必要的修改 ?通讀后審簽 科室一定要制定與本科相關(guān)的 操作記錄、知情同意書(shū)； 相關(guān)的病種的溝通記錄； 相關(guān)疾病的診療常規(guī)與病歷模版； 科主任嚴(yán)格審核，醫(yī)務(wù)處審核。 四． 是提高效度，對(duì)檢查單項(xiàng)和最終綜合評(píng)價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷 。 3. 病程記錄：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過(guò)程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動(dòng)。 ?病例特點(diǎn)照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單，或書(shū)寫(xiě)大量與本病例無(wú)關(guān)的分析內(nèi)容，診療計(jì)劃缺乏個(gè)性化。 ?法律意識(shí)缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書(shū)，或知情同意書(shū)無(wú)患者簽名等。 ，犯低級(jí)而致命的錯(cuò)誤，如性別有誤、左右弄反。 思 索 ? 消滅丙級(jí)病歷、杜絕重度缺陷 ? 提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量 ? 我們?cè)撛趺崔k？ ?住院醫(yī)師？ 怎么寫(xiě) ?主治醫(yī)師？ 怎么教 ?副主任醫(yī)師？ 怎么改 ?科主任？ 怎么查、怎么改 ?醫(yī)務(wù)科？ 既要查、還要罰、更要獎(jiǎng) ? 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu) 全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程 的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。 TQC 全面質(zhì)量管理 PDCA 質(zhì)量環(huán) QCC 品管圈 DRGs 疾病診斷 相關(guān)組 績(jī)效評(píng)價(jià) CP 臨床路徑 醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段 。 演講完畢，謝謝觀看！ 。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、經(jīng)常性的工作，永無(wú)盡頭。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織 及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息 。 ，盲目拷貝，缺乏思考 、特點(diǎn)不突出，缺乏歸納提煉。在擬診討論中出現(xiàn)“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒(méi)有按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。缺乏對(duì)癥狀、體征的觀察，缺乏對(duì)病情和重要輔助檢查
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