凝血障礙和羊水栓塞的處理流程(文件)
【正文】 大興安嶺地區(qū)婦幼保健院 羊水栓塞 （ Amniotic Fluid Embolism） ? 羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。 ? 立即進(jìn)行搶救 ? 美國(guó) AFE國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) : ? ① 產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停； ? ②產(chǎn)婦急性缺氧 ,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止； ? ③ 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙 ,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解 ,或無法解釋的嚴(yán)重出血； ? ④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后 30min內(nèi)； ? ⑤對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。72(2):32432. 床旁胸部 X線攝片 ? 床前 X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。 Price等主張，每天用 1 0 0 0～ 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治療羊水栓塞患者，氫化可的松的療效較地塞米松 (dexamethason)好。 (5)靜脈通路需至少保持兩條通暢。 DIC的檢查一般無異常。 癲癇：患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因。 預(yù)防 ? 1. 掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征：靜脈滴注時(shí)須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察，調(diào)節(jié)滴速防止宮縮過強(qiáng)，對(duì)胎膜早破或人工破膜后更應(yīng)注意。 ? 3. 產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。 ? 7. 盡可能避免羊水污染：羊水污染多由滯產(chǎn)、胎膜早破并感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)所致。由于羊水栓塞發(fā)生率低，而死亡率卻異常的高，搶救成功率較低，給社會(huì)及家庭帶了災(zāi)難性的后果。 謝謝！ 。 2． 治療的規(guī)范化：規(guī)范化治療有助于降低因處理不當(dāng)所致的糾紛。 ? 8. 對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。 ? 5. 中期引產(chǎn)可行米非司酮＋前列腺素以減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，如行鉗刮手術(shù)，應(yīng)先破膜羊水流凈再進(jìn)行鉗刮。 ? 2. 人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行，應(yīng)在宮縮間歇進(jìn)行。 其它非 DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變。 (4)抗凝藥以肝素為首選。72(2):32432. 尸檢 ? 肺水腫、肺泡出血 ? 心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì) ? 子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì) ? 肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞 肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞 epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮 胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈 羊水栓塞 一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救 抗 過 敏 改善低氧血癥 糾正呼吸循環(huán)功能衰竭 防止 DIC和腎功能衰竭發(fā)生 抗 休 克 羊水栓塞 搶救 （抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥） ? 供氧保持呼吸道通暢 ? 抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素 ? 緩解肺動(dòng)脈高壓 ? 鹽酸罌粟堿 ? 阿托品 ? 氨茶堿 ? 酚妥拉明 搶救 （ 抗休克，防治 DIC） ? 抗休克 ? 補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐 40 ? 升壓藥物：多巴胺，間羥胺 ? 糾正酸中毒： 5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 ? 糾正心衰：常用毛花甙丙 ? 防治 DIC ? 肝素鈉 ? 凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原 ? 抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸 搶救 （其他） ? 預(yù)防腎功能衰竭 ? 用呋塞米 20～ 40mg靜脈注射或 20%甘露醇 250ml快速靜脈滴注 ? 預(yù)防感染 ? 廣譜抗生素預(yù)防感染 ? 產(chǎn)科處理 ? 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠 ? 第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩 ? 若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除 羊水栓塞的產(chǎn)科處理步驟 搶救注意事項(xiàng) (1 )多巴胺與酚妥拉明同時(shí)應(yīng)用時(shí)，多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大，以防酚妥拉明降低肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)血壓下降。 ? 左 A (病例 1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮， ? 左 B(病例 2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮； ? 右 A(病例 1)，右 B(病例 2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。
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