安全生產(chǎn)事故案例分析課程(文件)
【正文】 直接原因、間接原因）l 分析可選擇的事件發(fā)生順序事故原因分析的基本步驟l 整理和閱讀調(diào)查材料l 分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）l 確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險物質(zhì)l 確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)（機械、物質(zhì)、環(huán)境）l 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（無防護、防護不當）l 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行；維修、調(diào)整不良）l 個人防護用品用具等缺少或有缺陷l 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良人的不安全行為l 操作錯誤，忽視安全、忽視警告l 造成安全裝置失效l 使用不安全設(shè)備l 手代替工具操作l 物體存放不當l 冒險進入危險場所l 攀、坐不安全位置l 在起吊物下作業(yè)、停留l 機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作l 有分散注意力行為l 不安全裝束l 對易燃、易爆等危險物品處理錯誤事故間接原因分析l 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷l 教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識l 勞動組織不合理l 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤l 沒有安全操作規(guī)程或不健全l 沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力l 其他事故致因理論l 事故頻發(fā)傾向論（事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向）l 事故因果連續(xù)論（海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型）l 能量意外釋放論事故頻發(fā)傾向論l 事故頻發(fā)傾向：個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向l 事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因l 事故遭遇傾向：某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點，是產(chǎn)生不安全行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖那樣的骨牌系列。l 海因里希事故因果連鎖理論強調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點多少年來一直得到廣大安全工作者的贊同。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。它是安全管理工作的核心。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。 博德的因果連鎖 （３）l —— 征兆。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏 的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。于是，防止事故就是防止接觸。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 02:06:5802:06:5802:062/1/2023 2:06:58 AMl 1以我獨沈久，愧君相見頻。 01 二月 20232:06:58 上午 02:06:58二月 21l 1比不了得就不比，得不到的就不要。 2:06:58 上午 2:06 上午 02:06:58二月 21l 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 02:06:5802:06:5802:06Monday, February 01, 2023l 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 二月 212:06 上午 二月 2102:06February 01, 2023l 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 02:06:5802:06:5802:062/1/2023 2:06:58 AMl 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 二月 21二月 2102:06:5802:06:58February 01, 2023l 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2:06:58 上午 2:06 上午 02:06:58二月 21MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感謝您的下載觀看專 家告 訴。 二月 212:06 上午 二月 2102:06February 01, 2023l 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 02:06:5802:06:5802:06Monday, February 01, 2023l 1知人者智，自知者明。 2:06:58 上午 2:06 上午 02:06:58二月 21l 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 01 二月 20232:06:58 上午 02:06:58二月 21l 1楚塞三湘接，荊門九派通。 02:06:5802:06:5802:062/1/2023 2:06:58 AMl 1成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。 二月 212:06 上午 二月 2102:06February 01, 2023l 1行動出成果，工作出財富。 02:06:5802:06:5802:06Monday, February 01, 2023l 1乍見翻疑夢，相悲各問年。管理體制 管理失誤 現(xiàn)場失誤 事故 傷害或損壞目 標組 織機 能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯誤或沒做決定政 策目 標權(quán) 威責(zé) 任職 責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行 為責(zé) 任權(quán) 威規(guī) 則指 導(dǎo)主動性積極性業(yè)務(wù)活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物北川徹三的事故因果連鎖基本原因 間接原因 直接原因 事故 傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因 教育的原因社會的原因 身體的原因 不安全行為歷史的原因 精神的原因 不安全狀態(tài)管理的原因事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型《企業(yè)職工傷亡事故分類》能量意外釋放論（１）能量類型 產(chǎn)生的傷害 事故類型機械能刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸熱能 皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身 灼燙、火災(zāi)電能 干擾神經(jīng) —— 肌肉功能、電傷 觸電化學(xué)能化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災(zāi) 能量類型與傷害能量意外釋放論（２）干擾能量交換與傷害影響能量交換類型 產(chǎn)生的傷害 事故類型氧的利用 局部或全身生理損害 中毒和窒息其他 局部或全身生理損害（凍傷、凍死 ）、熱痙攣、熱衰竭、熱昏厥能量觀點的事故因果連鎖l 美國
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