【正文】 將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析 。 同時(shí)總結(jié)成功與失敗兩方面經(jīng)驗(yàn) ，為進(jìn)一步開(kāi)發(fā)其他路徑作準(zhǔn)備 。 83 住院日數(shù) 住院日 (第一天 )/病房 住院日 (第二天 )/病房 住院日 (第三天 )/病房 臨床 評(píng)估 主訴、查體全身重要臟器功能評(píng)分：正常 護(hù)理級(jí)別 : Ⅱ 級(jí) 首程及入院記錄 護(hù)理級(jí)別 : 手術(shù)記錄和術(shù)后小結(jié) 評(píng)估基本生命體征 護(hù)理級(jí)別 : Ⅱ 級(jí) 切口觀察 處置與手術(shù) 通知手術(shù)。青霉素過(guò)敏試驗(yàn) : ( － )。 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑 在制定了臨床路徑表單的基本內(nèi)容后，要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，主要是列出常規(guī)情況下的主要醫(yī)囑項(xiàng)目，作為醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑的參考。 變異記錄的內(nèi)容 變異的時(shí)間、原因、變異對(duì)住院天數(shù)的影響等。 （二）醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 2023年 3月，衛(wèi)生部開(kāi)展了醫(yī)院管理年活動(dòng)，并公布了 《 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行） 》 ，其核心為“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，保證醫(yī)療安全”。 ?歐美大部分國(guó)家以及新加坡、臺(tái)灣等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用國(guó)際 JCI標(biāo)準(zhǔn)。方法比較簡(jiǎn)單，但是評(píng)價(jià)的效度和靈敏度比較低（高投入不一定有高產(chǎn)出）。評(píng)價(jià)的效度和靈敏度也不是特別高（相同的過(guò)程不一定有相同的結(jié)果）。 臨床結(jié)果屬于中間指標(biāo)，敏感性強(qiáng)，容易采集。 最終結(jié)果著眼于病人接受醫(yī)療過(guò)程后的全程生命質(zhì)量，通常用健康狀況的效用等指標(biāo)。 病例評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，主要有：（ 1）診斷是否正確；（ 2）對(duì)患者的病情是否進(jìn)行過(guò)討論和會(huì)診；（ 3）有無(wú)醫(yī)院感染；（ 4）有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)這種并發(fā)癥有無(wú)采取過(guò)預(yù)防措施；（ 5）臨床診斷與病理診斷是否一致；（ 6）治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致；（ 7）其他醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)如何；（ 8）是否存在醫(yī)療缺陷；（ 9）有無(wú)尸檢等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析方法是目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要方法。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：制定控制界限 。 醫(yī)療轉(zhuǎn)歸：治愈 、 好轉(zhuǎn) 、 無(wú)效 、 未治 、 死亡和其他 6類 。 ②缺陷分級(jí)：缺陷合計(jì)值 =0，按賦值 1測(cè)算；合計(jì)值 =1，為 1級(jí)缺陷；合計(jì)值 =2，為 2級(jí)缺陷；合計(jì)值 =3，為 3級(jí)缺陷；合計(jì)值 =4，為 4級(jí)缺陷；合計(jì)值 =5，為 5級(jí)缺陷； 101 （ 4） 病例分型質(zhì)量判定 按照上公式計(jì)算 P值 ， 將病例醫(yī)療質(zhì)量分成 5個(gè)等級(jí)：優(yōu)級(jí)為 P大于等于 96；良級(jí)為 ；中級(jí) （ 達(dá)標(biāo) ） 為；低級(jí)為 ；劣級(jí)為小于等于 60。 當(dāng) q1＜＜ q0時(shí)，表示顧客非常不滿意；當(dāng) q1＜ q0時(shí)，表示顧客不滿意；當(dāng) q1=q0時(shí)，表示顧客感覺(jué)一般；當(dāng) q1＞ q0時(shí)，表示顧客滿意；當(dāng) q1＞＞ q0時(shí)，表示顧客非常滿意。 （ 3）郵寄調(diào)查。在衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中應(yīng)該體現(xiàn)“以人為本”的思想，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中體現(xiàn)尊重病人、關(guān)愛(ài)病人、方便病人、服務(wù)病人的人文精神，向患者提供個(gè)性化服務(wù)。 2023年開(kāi)始實(shí)施的 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第 11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知病人。醫(yī)院應(yīng)推行標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少不必要的中間環(huán)節(jié)。 （ 8）選擇性 病人是否可以自由選擇醫(yī)務(wù)人員；是否有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 109 （ 6）社會(huì)支持 病人是否能經(jīng)常得到探視，病人是否能經(jīng)常得到家人和朋友的照顧等。另一方面，要教育和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，不能將病人的情況無(wú)意告訴別人。病人對(duì)自己的病情、醫(yī)生作出的診斷、將要接受的治療方法及其效果、需要支付的醫(yī)療費(fèi)用等情況有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案和其他特殊檢查的建議。 2）調(diào)查的對(duì)象： 3）組織者： 4）調(diào)查員的選擇： （ 2）設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集的工具 （ 3）數(shù)據(jù)收集 （ 4）數(shù)據(jù)整理、分析和報(bào)告 1）描述現(xiàn)狀：不滿意統(tǒng)計(jì)分析（排列圖） 2）深入分析、提出對(duì)應(yīng)整改措施 105 （七）醫(yī)院反應(yīng)性評(píng)價(jià) 概念 它是指醫(yī)院在多大程度上滿足了人們對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng) 非醫(yī)療服務(wù)改善 的普遍合理期望。 問(wèn)卷一般有三種方式： （ 1）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。 102 （六）顧客滿意度評(píng)價(jià) 顧客滿意度的概念 顧客滿意度是指顧客的實(shí)際的感受程度與他的期望值比較后，所形成的愉悅或失望的感覺(jué)狀態(tài)。 （ 2） 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)體系 診斷符合情況和三日確診標(biāo)準(zhǔn) 平均住院日指標(biāo)及醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 98 評(píng)價(jià)方法 （ 1） 病例分型分級(jí)質(zhì)量包羅模型 P=（ 1M*D*T/250） *100% P代表病例醫(yī)療質(zhì)量代用值 （ 質(zhì)量滿足百分率 ） ；病例分型 M（ 內(nèi)生變量 ） ；醫(yī)療缺陷分級(jí) D（ 外生變量 ） ；醫(yī)療轉(zhuǎn)歸 T（ 效應(yīng)變量 ） 。 97 （ 五 ） 病種病例分型管理評(píng)價(jià)方法 模型所需的指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系 （ 1） 指標(biāo)體系 病種：以病案首頁(yè)第一診斷的 ICD10進(jìn)行病種分類 。（河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 43種指標(biāo)） 缺點(diǎn)：由于各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)只是反映了醫(yī)療質(zhì)量的某個(gè)方面，無(wú)法提供質(zhì)量的總體評(píng)分；資料缺乏可比性。它基于一定時(shí)間和一定數(shù)量的病例資料，運(yùn)用一些特定的指標(biāo)來(lái)反映質(zhì)量?jī)?yōu)劣。 94 （二）病例質(zhì)量評(píng)價(jià)法 就是對(duì)每一個(gè)具體的病例進(jìn)行的評(píng)價(jià)。同時(shí)，在評(píng)價(jià)中受多種因素的影響而具有局限性。 （ 2）評(píng)價(jià)特點(diǎn) 間隔進(jìn)行。 （ 2）評(píng)價(jià)特點(diǎn) 評(píng)價(jià)涉及組織系統(tǒng)的全部門(mén)、全員和全過(guò)程，所需要的數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確可靠，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。 90 ISO9000認(rèn)證 ?國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ ISO）制定的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，早期用于產(chǎn)品制造業(yè)； ?我國(guó)醫(yī)療行業(yè) 20世紀(jì) 90年代末開(kāi)始引入了 ISO9000認(rèn)證服務(wù)； ?2023版的 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，我國(guó)通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增多（ 2023年 8月 20日出臺(tái) 2023版）； ?ISO9000主要是針對(duì)質(zhì)量管理體系的認(rèn)證，其中并無(wú)專門(mén)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。 ?1951年，美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合會(huì)（ JCAH）成立； ?1988年，更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)（ JCAHO）； ?1998年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)建立了國(guó)際部（ JCI），并制定了 《 國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 ， 2023年已出版第三版。 2023年以后，山西等其他省市開(kāi)始重新啟動(dòng)評(píng)審（ 2023年，河北省啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，分為 3級(jí) 6等）。 由于病人的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性 ， 發(fā)生變異是正常的 ， 是允許的 。這種診療過(guò)程的“透明化”處理 ,不僅維護(hù)了患者的知情權(quán) ,促進(jìn)患方積極配合醫(yī)院的工作 。 測(cè)血壓 換藥，觀察切口情況 檢查 血常規(guī)； 凝血三項(xiàng)； 尿常規(guī)； 大便常規(guī)； 胸部透視； 6肝功乙肝表面抗原； 心電圖。 82 （ 八 ） 臨床路徑文書(shū)的制定 醫(yī)師版 臨床路徑表 ?一是準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ， 適用對(duì)象； ?二是一般目標(biāo) ， 重要是住院日標(biāo)準(zhǔn)； ?三是病例一般情況 ， 包括入院 、 出院時(shí)間 ， 實(shí)際住院天數(shù)； ?四是標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃項(xiàng)目 。 評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的效果對(duì)于改進(jìn)工作尤為重要 。 在病例發(fā)生變異時(shí) ， 應(yīng)盡快糾正變異 ， 使其盡早回到路徑中來(lái) 。如果條件允許，最好開(kāi)發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。 第四步 表達(dá)不同版本的臨床路徑 表達(dá)形式為 “ 任務(wù) — 時(shí)間 ” 矩陣 ， 分為醫(yī)生和病人兩個(gè)版本 。 ? 國(guó)家或本專業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn) （ 臨床指南 ） 。臨床路徑的主題可以是面向預(yù)防、診斷、治療或康復(fù)各個(gè)方面。 第四步 基礎(chǔ)信息收集 評(píng)價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)的參數(shù) 包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、各種檢查及處置的類型以及病人 /家屬或團(tuán)體的滿意度。 71 （ 五 ） 臨床路徑的基本條件 ?醫(yī)院應(yīng)有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系 ， 有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標(biāo)管理的基礎(chǔ)； ? 有病種質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等； ? 有縮短平均住院日的措施，如檢查零預(yù)約、手術(shù)室與麻醉科室的全日開(kāi)放； ? 開(kāi)展整體護(hù)理、健康教育和心理咨詢等工作； ? 有合理用藥、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥事管理； ? 醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)行和統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。 路徑的開(kāi)發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎(chǔ)上 。醫(yī)療隊(duì)伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關(guān)鍵 。衡量路徑是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以病人是否滿意作為最終標(biāo)準(zhǔn) 。 告訴患者 ， 路徑只是參考 ， 病人情況差別大 ， 治療中不可預(yù)測(cè)的因素多 ， 發(fā)生變異是正常的 。 ? 簡(jiǎn)單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策 ， 影響醫(yī)療質(zhì)量 。 65 （ 三 ） 臨床路徑中的疑慮 ? 醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同 ， 難于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化 。管理對(duì)象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護(hù)理、藥學(xué)和管理擴(kuò)展。 64 80年代中期 ， 美國(guó)馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國(guó)最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院 。 ? 如何做 ？ 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科的過(guò)程 。 61 三 、 臨床路徑管理 （ 一 ） 臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的含義 臨床路徑 (Clinical pathway,CP)是針對(duì)特定病種或手術(shù)制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。 59 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系 個(gè)體自主質(zhì)量管理 科室質(zhì)量管理組織 院級(jí)及機(jī)關(guān)職能部門(mén)的質(zhì)量管理組織 60 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法