【正文】 路徑的先進(jìn)性 ， 對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要 。醫(yī)療隊(duì)伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關(guān)鍵 。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢(shì)，使所有人員積極參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)的關(guān)系，營(yíng)造良好的環(huán)境 。衡量路徑是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以病人是否滿意作為最終標(biāo)準(zhǔn) 。 通過(guò)教育，使患者認(rèn)識(shí)到臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。 告訴患者 ， 路徑只是參考 ， 病人情況差別大 ， 治療中不可預(yù)測(cè)的因素多 ， 發(fā)生變異是正常的 。另外，要保證路徑的科學(xué)性和實(shí)用性，要保證多數(shù)病例能進(jìn)入路徑 。 ? 簡(jiǎn)單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策 ， 影響醫(yī)療質(zhì)量 。 臨床路徑大約允許20%的病例由于一個(gè)或多個(gè)理由偏離路徑 。 65 （ 三 ） 臨床路徑中的疑慮 ? 醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同 ， 難于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化 。四川大學(xué)華西醫(yī)院是在陸最早引入臨床路徑，協(xié)和醫(yī)院、 301醫(yī)院和北醫(yī)三院相繼引入。管理對(duì)象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護(hù)理、藥學(xué)和管理擴(kuò)展。 經(jīng)過(guò) 20多年的發(fā)展 ， 臨床路徑已經(jīng)被美國(guó)醫(yī)院普遍使用 ， 60%醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)用臨床路徑 。 64 80年代中期 ， 美國(guó)馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國(guó)最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院 。 80年代中期，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（ Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（ Medicaid）實(shí)行了以耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的 Bob Fetter等人提出的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制 (Diagnosis Related GroupsProspective Payment System, DRGsPPS)。 ? 如何做 ？ 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科的過(guò)程 。 ? 產(chǎn)出 ？ 結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療流程 （ 多數(shù)患者接受 ， 多數(shù)醫(yī)生使用 ） 。 61 三 、 臨床路徑管理 （ 一 ） 臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的含義 臨床路徑 (Clinical pathway,CP)是針對(duì)特定病種或手術(shù)制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。 醫(yī)療質(zhì)量信息控制（反饋和前饋控制） 信息機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地收集、整理和分析獲取的信息，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)，以指導(dǎo)決策和有效控制。 59 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系 個(gè)體自主質(zhì)量管理 科室質(zhì)量管理組織 院級(jí)及機(jī)關(guān)職能部門(mén)的質(zhì)量管理組織 60 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法 系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制 按照全面質(zhì)量管理的思想，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各部門(mén)、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項(xiàng)工作進(jìn)行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和制度化管理。 主要措施和做法：終末質(zhì)量目標(biāo)管理法 58 基礎(chǔ)質(zhì)量管理 (前饋控制 )，可以防患于未然 。終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣。 ? 要抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控 一是重點(diǎn)科室，二是重點(diǎn)患者，三是重點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員，四是重點(diǎn)時(shí)間，五是重點(diǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)（如三級(jí)查房、病歷書(shū)寫(xiě)等）。不注重?cái)?shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，尤其是規(guī)章制度建設(shè)（制訂和學(xué)習(xí)）。 ?要素結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當(dāng)。 ? 規(guī)章制度 主要指醫(yī)院工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)等。 54 ? 醫(yī)療技術(shù) 指醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的掌握程度與運(yùn)用能力。 52 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量 結(jié)構(gòu) 過(guò)程 結(jié)果 53 基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)質(zhì)量） （ 1）質(zhì)量要素 ? 人力資源 首要因素，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。 醫(yī)療質(zhì)量由 3個(gè)層次構(gòu)成，稱(chēng)之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級(jí)結(jié)構(gòu)”，為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。 49 50 關(guān)鍵因素 對(duì) 策 負(fù)責(zé)人或單位 完成日期 1 質(zhì)量意識(shí)差 進(jìn)行質(zhì)量教育 主管院長(zhǎng) 202 6 2 不了解書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn) 科主任 202 10 3. 醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)策表 甘特圖 這種工具在圖上能反映出每項(xiàng)工作的計(jì)劃起止時(shí)間 ， 還能清楚地顯示每項(xiàng)工作實(shí)際的進(jìn)展情況 ， 便于按計(jì)劃進(jìn)行控制 。 2)做圖的步驟： ? 對(duì)質(zhì)量特性和非控指標(biāo)間做相關(guān)回歸分析。 45 12 11 10 9 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù) 46 12 11 10 9 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù) 47 2 1 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù) 治愈率 48 （ 4） 選控圖 在控制圖中，能有選擇地排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素的控制圖，叫選控圖。 Y=（ X均數(shù)） /標(biāo)準(zhǔn)差 其他標(biāo)化法：中線的值為零，控制上限為 1，控制下限為 1。（顯著性水平一般?。? B．偏態(tài)分布資料：中線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為 ；控制下限，一般為 。 ②離散趨勢(shì)的指標(biāo) 正態(tài)分布一般用標(biāo)準(zhǔn)差或極差；非正態(tài)分布一般用百分位數(shù)或四分位數(shù)間距或極差表示。 2）根據(jù)資料的分布情況選定并計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。 41 7 住院天數(shù) ( 天 ) a 7 2 2 . 52 0 . 01 7 . 51 5 . 01 2 . 51 0 . 07 . 55 . 02 . 50 . 07 住院天數(shù) ( 天 ) a7 Frequency100806040200S t d . D e v = 3 . 1 0 M e a n = 5 . 8N = 2 2 4 . 0 042 6．控制圖 （ 1）用途 通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。 38 原因 頻率 累計(jì)次數(shù) 百分比（ % ） 累計(jì)百分比（ %） 發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針 燙傷 斷針 注射化膿 褥瘡 其他 合計(jì) 66 53 11 5 3 3 4 145 66 119 130 135 138 141 145 排列圖計(jì)算表 39 100 90 70 60 50 40 30 20 10 80 發(fā) 生 次 數(shù) 100 90 70 60 50 40 30 20 10 80 累 計(jì) 百 分 比 ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針 燙傷 斷針 注射化膿 褥瘡 其他 40 5． 直方圖 繪制直方圖來(lái)描述某種質(zhì)量特性的分布，通過(guò)分布來(lái) 判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。 2）在 80%90%間的因素為 B類(lèi)因素，也即次要因素。 （ 2）圖的繪制步驟 1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù)； 2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)； 3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表。 36 急診患者實(shí)驗(yàn)室檢查延誤 規(guī)章制度 技術(shù)原因 人員 程序步驟 監(jiān)督檢查制度不嚴(yán) 設(shè)備落后 技術(shù)不熟練 樣本量不足 質(zhì)量監(jiān)控不力 服務(wù)流程不合理 37 排列圖 意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Pareto提出，美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家 Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。 ?在這些原因中，通過(guò)排列圖尋找主要原因，并做出標(biāo)記。 （ 2）因果分析圖的作圖步驟： （ 3）繪制因果分析圖時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： ?要召開(kāi)相關(guān)人員的調(diào)查會(huì)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，集思廣益。其形狀像魚(yú)骨，又稱(chēng)魚(yú)骨圖。 （ 2）資料分類(lèi)（層）的依據(jù) ?按不同時(shí)期或不同原因進(jìn)行分層； ?按不同工作崗位、不同部門(mén)進(jìn)行分層； ?按人員進(jìn)行分層； ?按使用的儀器、設(shè)備進(jìn)行分層； ?按不同病種或病例分型進(jìn)行分層 。 ?分析影響服務(wù)質(zhì)量原因。 （ 1）用途 ?發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。 30 （二）醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具 流程圖（ Flow Charts） （ 1）用途 利用可視化技術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)復(fù)雜的工作流程用圖形的形式清晰地表達(dá)出來(lái)，有助于 發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的問(wèn)題 ，優(yōu)化服務(wù)過(guò)程，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。