【正文】 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 216。 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2之后 音調(diào)低 (＜ 50Hz) 、強(qiáng)度弱 持續(xù)時(shí)間短 () 仰臥位或左側(cè)臥位清晰 S4 ? 產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。 見(jiàn)于 AS、 AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。 3) S1 S2同時(shí)改變： S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng) S1 S2同時(shí)減弱： 見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休克、 心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫 ? 鐘擺律 (Pendular rhythm) – ? 類似于胎兒心音，又稱胎心律 (embryocardia rhythm) ? 主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、 重癥心肌炎、克山病。 舒張期額外心音： 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) ? 產(chǎn)生機(jī)制： 由病理性 S3與 S S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱 S3奔馬律。 晚期奔馬律 (Late diastolic gallop) ? 發(fā)生在 S1前 ，故稱為收縮期前奔馬 律 (presystolic gallop) ? 由病理性 S4與 S S2所構(gòu)成的節(jié)律， 也稱為第四心音奔馬律 ? 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律 (atrial gallop) 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰 音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 額外心音距 S2較遠(yuǎn)，距 S1近 呼氣末最響 臨床意義： 反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng)性下降 見(jiàn)于高血壓病，肥厚性心肌病等 中期奔馬律： ? 又稱重疊奔馬律 (summation gallop)： ? 即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。 腫瘤撲落音 (tumor plop)： 產(chǎn)生機(jī)制： 帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 在 s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 常隨體位改變而變化 收縮期額外心音 收縮早期噴射音 (early systolic ejection sounds)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。 2) 時(shí)期： 按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 收縮期雜音 (systolic murmur SM)： 在收縮期出現(xiàn) 舒張期雜音 (diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn) 連續(xù)性雜音 (continuous murmur CM)： 從收縮持續(xù)到舒張期。如 TS、 TI、 PI、 PS增強(qiáng)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等 相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等 器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等 ? 器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病 MS。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 主動(dòng)脈 —肺動(dòng)脈間隔缺損 動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂 連續(xù)性雜音： 三尖瓣區(qū) 收縮期雜音： 相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò) 大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 產(chǎn)生雜音 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn) 舒張期雜音： 偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄 其他部位 胸骨左緣第 4肋間： 收縮期雜音： 3／ 6級(jí)以上 伴有震顫者 見(jiàn)于 室間隔缺損、室間隔穿孔 7．心包摩擦音 (pericardial friction sound) 1） 心前區(qū)均可聽(tīng)到，以胸骨左緣 4肋間 最響 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣 3） 與心跳一致，聲音呈三相 即心房收縮 —心室收縮 —心室舒張均出現(xiàn)摩擦 4） 屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在 （與胸膜摩擦音的區(qū)別） 聽(tīng)診特點(diǎn) : 常見(jiàn)于心包炎 (結(jié)核性、非特異性、風(fēng) 濕性、化膿性 )。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱 Corrigan脈。 ? 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 脈搏短絀 (pulse deficit)： 指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早 脫落脈 (dropped puLse): Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ,心房的激動(dòng)不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 動(dòng)脈壁的狀態(tài) 正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。 具體 : 1) 病人休息 5一 1omin，被測(cè)的上肢 (一般 為右上肢 )肘部應(yīng)與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。 按 Korotkoff法分為 5期： 第 1期：聽(tīng)到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 第 2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) 第 3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第 4期：然后聲音突然變小而低沉 第 5期：最終聲音消失為舒張壓。 兩上肢血壓不對(duì)稱 ： 指兩上肢血壓相差大于 10mmHg ()主要見(jiàn) 于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。 脈壓減小 (＜ 30mmHg)： 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄 .心力衰竭、低血壓心包積液、縮窄性心包炎等。見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。 血壓判定標(biāo)準(zhǔn) 1999年 WHO標(biāo)準(zhǔn) 理 想 血 壓： ＜ 120/80 mmHg 正 常 血 壓： ＜ 130/85 mmHg 正 常 高 限 ： 130139/8589 mmHg 高血壓 Ⅰ 級(jí)： 140159/9099 mmHg 高血壓 Ⅱ 級(jí)： 160179/100109 mmHg 高血壓 Ⅲ 級(jí)： ≥180/110 mmHg 脈 壓 差： 3040mmHg 血壓變動(dòng)的意義 1. 高血壓： ≥140/90mmHg 多見(jiàn)于原發(fā)性高血壓 亦可見(jiàn)于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上 腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功 能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等。 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再 將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng) 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重