【正文】 吸收 ? 達峰時間為 1－ 2小時 ? 半衰期為 4－ 8小時 ? 從腎臟中清除 雙胍類藥物優(yōu)點 （二甲雙胍） ?降糖作用明顯，存在劑量 — 效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 ，最佳劑量 ，最大劑 量 ?治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 ?應(yīng)用范圍廣泛，可用于 IGT干預(yù)，肥胖、胰島素水 平明顯增高者為首選 ?不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護 ?細胞 ?具有調(diào)脂、抗凝作用 ?解善胰島素抵抗，單用無低血糖 雙胍類藥物副作用 ? 常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉（ 餐時給藥 ） ? 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，服用苯乙雙胍的患者相對多 見，腎功能不全的患者尤要注意 ? 心肺功能不全、肺動脈高壓、肝腎功能不全 者 禁用 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 α葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 的作用機理 雙 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 單糖 寡糖或雙糖 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 ?藥代動力學(xué) ?達峰時間： 1－ ?半衰期： ?片劑量 ： 阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 ?給藥時間 ：第一口飯后服藥 ?單一用藥不引起低血糖 α葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸 部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā) 酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 吡格列酮 N S HCl . N H3C N . C4H4O4 N S S CH3 N N O O O O O O O O O O CH3 CH3 H3C HO CH3 羅格列酮 曲格列酮 噻唑烷二酮類的作用機理 促進外周組織胰島素引起 GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取 TZD的代謝與排泄 Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert. 兩者均能被廣泛的代謝 85% 23% 經(jīng)糞便排泄 64% 3% 經(jīng)尿液排泄 曲格列酮 羅格列酮 TZD的常用劑量 藥物 常用劑量 羅格列酮 48 mg (12次 /天 ) 吡格列酮 15－ 45mg(12次 /天） Rosiglitazone package insert 處方時應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用 噻唑烷二酮類藥物的副作用 ? 頭痛、乏力、腹瀉 ? 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 ? 部分患者的體重增加。 胰島素替代治療 替代治療方案（ 1） 兩次注射 /日 兩次預(yù)混胰島素 或 自己混合短效 +中長 效胰島素 早餐前總 2/3劑量 RI： NPH=1： ~2 晚餐前 1/3總劑量 RI： NPH=1： 1~2 或 早餐前 RI： PZI=3~2:1 晚餐前 RI： PZI=4~3： 1 兩次注射 /日 優(yōu)缺點 優(yōu)點 ：簡單 缺點 ：給藥方式不符合生理胰島素分泌摸式 可能有餐后低血糖、空腹高血糖 注意點 ： 1）早餐后 2h血糖滿意時 － 11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如 ?— 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前 NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前 NPH用量不足，可導(dǎo)致 FPG控制不滿意 替代治療方案（ 2） 三次注射（ 1） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 或餐時速效 或餐時速效 或餐時速效 早餐前 RI=40%總量 (1/3＋ ) 午餐前 RI=25%總量 (1/3－ ) 晚餐前 RI=35%總量 (1/3) 適用于餐后血糖高的 較輕患者 早餐 午餐 晚餐 替代治療方案（ 2） 三次注射（ 2） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH/PZI 或餐時速效 或餐時速效 或餐時速效 +NPH/PZI 優(yōu)點 ：接近生理狀態(tài) 缺點 ： 晚餐前 NPH量大時 2Am3Am低血糖 量小時 FBG控制不好 替代治療方案（ 3） 四次注射 R R R NPH/PZI 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 早餐前 R I 或速 I 2035% 中餐前 R或速 I 1525% 晚餐前 R 或速 I 1530% 睡前 N/P 3045% 注射 優(yōu)點 ? 符合胰島素生理性供給 ? 可減少夜間低血糖及零晨高血糖 ? 劑量較易調(diào)節(jié) 缺點 ?注射次數(shù)多 ?不適應(yīng)生活多變者 ?個別 1型 DM者夜間需要加餐 適用對象 ? 1型糖尿病人（包括 LADA） ? 2型糖尿病胰島素缺乏較嚴(yán)重者 胰島素泵劑量 確定起始劑量 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加 20%, 中餐前 、 晚餐前各 15% 睡前 10%(可少量進食 ) 2型糖尿病短期胰島素強化治療 ? 早期初發(fā)的 2型糖尿病患者 消除高葡萄糖毒 性，改善 B細胞功能， 可能較長時間無需胰島素 治療 ? 口服藥失效患者 胰島素量減少致 30單位以下 或空腹 C肽 ，餐后 C肽 ~ mmol/l，可恢復(fù)口服降糖藥治療。U/mL) 血糖 (mg/dL) 時間 2型糖尿病 B細胞功能減退趨勢 Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995 0204060801 0 0Y e a r s f r o m d i a g n o s i sBeta cell function (%) –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 –12 藥用 胰島素種類 ? 動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 ? 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組 人胰 島 素 ? 胰島素類似物 門冬胰島素 賴脯胰島素 甘精胰島素 地特胰島素 各種胰島素分子結(jié)構(gòu)的區(qū)別 A鏈 B鏈 8 9 10 21 28 29 30 人胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 蘇 豬胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 丙 牛胰島素 丙 絲 纈 門酰 脯 賴 丙 諾和銳 蘇 絲 異 門酰 門 賴 蘇 優(yōu)泌樂 蘇 絲 異 門酰 賴 脯 蘇 地特胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴＋ ?；耐樗? 甘精胰島素 蘇 絲 異 甘 脯 賴 蘇＋ 精 ＋ 精 胰島素按 作用時間分類 ? 速 效胰島素 ? 速效 胰島素類似物： Aspart, Lispro ? 短效胰島素 ? 可溶性胰島素 : Actrapid ? 中效 胰島素 ? 鋅或魚精蛋白懸濁液 (1:1): NPH ? 長效胰島素 ? 鋅懸濁液 (2:1) : PZI ? 長效 胰島素類似物 : Detemir， Glargin ? 預(yù)混胰島素 ? 諾和靈 30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%) ? 優(yōu)泌林預(yù)混 ,甘舒霖 30R、 50R 胰島素使用適應(yīng) 證 ?1型糖尿病 ?2型糖尿病 ? 口服藥 無效者 ? 初發(fā)的 2型 DM者， FBS 15mmol/l ? 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 ? 應(yīng)激情況 (感染 ,外傷 ,手術(shù) ,急性心梗，腦血管意外 等 ) ? 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病 )， 圍術(shù)期，妊娠分娩 ? 肝腎功能衰竭 ?妊娠 糖尿病 ?各種繼發(fā)性糖尿病 (胰腺切除 ,腎上腺皮質(zhì)激素增 多 癥 ,慢性鈣化性胰腺炎等 ） 胰島素給藥方法 ? 皮下注射 ? 肌肉注射 ? 靜脈輸注 ? 胰島素泵輸注 ? 其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等） INS類型 用法 起效時間 (h) 高峰時間 (h) 維持時間 (h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 34 短 效 iv