房間隔穿刺技術(shù)(文件)
【正文】 ，經(jīng)導(dǎo)管插入房間隔穿刺針，注意房間隔穿刺針的方向要同穿刺鞘管同軸，在透視下將穿刺針?biāo)椭链┐虒?dǎo)管頂端距開口約1cm處。如果位置滿意，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進(jìn)入左心房。穿刺過(guò)程中的壓力監(jiān)測(cè)顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內(nèi)外鞘管，然后固定穿刺外，邊注射造影劑邊同步短距離推送內(nèi)外鞘管。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，房間隔穿刺相對(duì)是安全的，很少發(fā)生并發(fā)癥。 （4）在推進(jìn)鞘前，注射造影劑確認(rèn)進(jìn)入左心房。五、并發(fā)癥及處理房間隔穿刺的并發(fā)癥同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在初期。也有可能穿入主動(dòng)脈，如果只是穿刺針穿入主動(dòng)脈，立即退出，多數(shù)不會(huì)引起癥狀。心臟壓塞的主要表現(xiàn)為患者煩躁、淡漠，也可突然意識(shí)喪失。在明確已發(fā)生心臟壓塞的情況下，首先要穿刺引流。證實(shí)在心包內(nèi)后，送入145cm長(zhǎng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導(dǎo)管至心臟的后基底部。圖131 前后位下房間隔與左、右心房之間的關(guān)系。圖133 穿刺針?lè)较蚴疽鈭D 穿刺針?lè)较蛑赶驎r(shí)針45點(diǎn)，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。C穿刺方向偏前，易穿入主動(dòng)脈根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。如何迅速快捷穿刺房間隔是手術(shù)成功的第一步。，并順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向150度左右（此時(shí)內(nèi)外鞘和穿刺針的方向已經(jīng)朝下），在冠狀竇電極（或右房）的底部上一錐體高度會(huì)出現(xiàn)脫空感，停止撤管和針。可以看到造影劑在左房?jī)?nèi)的飄散后，進(jìn)內(nèi)外鞘管。，若50kg，為5000IU，以此類推。因?yàn)槔^續(xù)送鞘管將擴(kuò)大心包或主動(dòng)脈破口將造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如心包迅速填塞，甚至外科手術(shù)開胸。在RAO45時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)離脊柱距離較左房正常時(shí)遠(yuǎn)些（偏前），穿刺針在此角度時(shí)完全伸直?？纯催@張圖0肯定是穿入心包了，造影劑沉于心包周圍，而且也放置了豬尾導(dǎo)管。注意相對(duì)禁忌證：房間隔傳刺困難。如果有積液量的緩慢增加應(yīng)及時(shí)放置心包引流管。穿刺中的一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：，造影劑如線狀噴出，左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向，壓力（少用）：將穿刺針撤入鞘管內(nèi)，在右前斜位450透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需將鞘管送至上腔靜脈重新按原方法定位，以免負(fù)壓進(jìn)氣，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時(shí)力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。，撤出穿刺針，固定內(nèi)鞘送外鞘管進(jìn)入左房，同時(shí)保持順鐘向的力量。壓力刻度0–50 mm Hg，每格梯度為5 mm Hg。圖中藍(lán)色細(xì)長(zhǎng)管為穿刺導(dǎo)管。心臟的右側(cè)緣黃色部分為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)部分為左心房，前方為主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。如果引流后仍然出血不止，則應(yīng)外科治療。具體方法是普通18號(hào)長(zhǎng)穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，從左劍肋角進(jìn)針，指向患者的左側(cè)后下方，與水平面夾角30o45o，矢狀面夾角15o。癥狀出現(xiàn)的輕重同出血速度密切相關(guān)，有時(shí)少量的出血即可造成嚴(yán)重癥狀。在房間隔穿刺點(diǎn)過(guò)于偏向后方時(shí)，可能穿透右房后壁引起心臟壓塞。房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。通過(guò)鞘管在左房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管時(shí)也應(yīng)注意，每次更換電生理導(dǎo)管時(shí)要先回抽鞘管內(nèi)血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管內(nèi)撤換電生理導(dǎo)管時(shí)不宜速度過(guò)快，以免負(fù)壓進(jìn)氣
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