【正文】 程（ 2022 版） 血管通路 ? 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。 ? 無抗凝劑：治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20 分鐘后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過程每 30～ 60 分鐘，給予 100～ 200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。 ? 細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） CRRT與 IHD ? 與 IHD相比， CRRT有利于 ARF患者腎功能的恢復(fù) ? CRRT對降低死亡率似乎有優(yōu)勢，但意見不一，目前無定論。 ) (177。 ) (177。L–1) Vasoactive drugs required 40 (62%) 10 (36%) 不同 RRT模式病人的基本情況 Jacka et al. CAN J ANESTH 2022 / 52: 3 / pp 327–332 CRRT IHD P value (n = 65)* (n = 28)* Oliguria mLL–1 11 (17%) 10 (36%) K 6 mmoL19:37782 誰管理 CRRT？ Ronco C et al: Management of severe ARF in critically ill patients: Intl. Survey 345 ctrs. Nephrology Dial Transpl 2022。有限的證據(jù)顯示 :早期開始有利于改善預(yù)后 ? 無明確的統(tǒng)一的關(guān)于選擇腎臟替代治療模式的推薦意見 ? CRRT有利于有腎衰 ICU病人的管理 指導(dǎo)意見 ? 單純急性腎功能衰竭 :以 IHD為主 ? 急性腎功能衰竭同時(shí)合并腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心衰、 ARDS、 MODS、需要進(jìn)行容量復(fù)蘇、 TPN、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂等情況推薦 CRRT 指導(dǎo)意見 ? 嚴(yán)重腎功能衰竭存在，不應(yīng)停止 CRRT治療。 指導(dǎo)意見 ? 盡管目前無法推薦避免使用某些膜 ,但一般認(rèn)為合成膜比較好 ? 對濾過功能要進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u介如跨膜壓、濾過分?jǐn)?shù)、篩選系數(shù)等 ? 濾器的選擇要根據(jù)目的和模式等要素而定 ? 沒有證據(jù)顯示對流比彌散好。 ? 盡量避免使用鎖骨下靜脈（ C級） ? 新生兒和小嬰兒避免用股靜脈（ D級） ? 當(dāng)血液流速＞ 200ml，再循環(huán)率明顯增加，根據(jù)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)，部位等的不同而變，頸內(nèi)靜脈優(yōu)于其他部位（ C級） 指導(dǎo)意見 ? 中心靜脈置管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作；鼓勵(lì)超聲引導(dǎo)下以及專門人員置管 ? 優(yōu)先選用聚氨酯導(dǎo)管 ? 有出血高危因素者，可以不抗凝；管路的壽命可能少于 24小時(shí) ? 抗凝劑的選擇應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、用藥經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士工作量以及藥品供應(yīng)等因素確定。 。不同的抗凝劑選用不同的指標(biāo) ? 透析液和置換液應(yīng)含生理濃度的電解質(zhì)（電解質(zhì)紊亂者除外） ? 避免給高濃度糖 ? 當(dāng)濾器容易堵塞時(shí)選用前稀釋法或前后稀釋相結(jié)合 指導(dǎo)意見 ? 在大多數(shù) CRRT病人中，乳酸鹽是一種有效的緩沖液 ? 乳酸酸中毒及 /或肝功能衰竭病人，應(yīng)選用碳酸鹽緩沖液 ? 高通量血濾也應(yīng)用碳酸鹽緩沖液 ? 枸櫞酸抗凝時(shí)不需用緩沖液，但應(yīng)監(jiān)測 PH 指導(dǎo)意見 ? 避免容量超負(fù)荷 ? 肺水腫病人尤其要避免容量超負(fù)荷 ? CRRT過程中避免使體溫降至 35度以下 ? 無急性腎衰的 SIRS/SEPSIS患者，傳統(tǒng)劑量 CRRT與常規(guī)治療相比，沒有優(yōu)越性，不推薦進(jìn)一步研究。 指導(dǎo)意見 ? VV治療方式優(yōu)于 AV，因前者具有更高的溶質(zhì)清除效率和較低的并發(fā)癥。 ? 把血 BUN和 Cr水平等同于尿毒癥的臨床診斷是不恰當(dāng)?shù)? ? 血 BUN和 Cr水平的動(dòng)態(tài)變化更有意義 ? 標(biāo)志物的清除率應(yīng)作為確定 CRRT劑量的基礎(chǔ) 指導(dǎo)意見 ? 關(guān)于劑量無統(tǒng)一意見，基于慢性腎衰的證據(jù)，急性腎衰患者至少接受 kt/V為 ，每周 3次的治療。 uraemia≥2530 mmol/l ? Prescribe ?adequate? dialysis dose: daily Kt/V ≥。kg–1hr–1 47 (73%) 17 (60%) Creatinine 600 μmoL 217) 410 (177。 ) (177。 80) 68 (177。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的 30%。 ? 溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 置換液 ? 電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 抗凝方案 ? 阿加曲班：一般 1～ 2μg/(kg有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子 Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。 ? 帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過 3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。 CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到 35～ 45 ml/(h 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group 1(n=146) ( Uf = 20 ml/h/Kg) Group 2 (n=139) ( Uf = 35 ml/h/Kg) Group 3 (n=140) ( Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 % p p n..s. p CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE Survival Time (Days) CUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL 50 40 30 20 10 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .0 Group 1 Group 3 Group 2 (p = ) (p = ) Saudan et al, Kidney Int 2022 Saudan et al, Kidney Int 2022 Bouman研究 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Kellum, Nature Clin Pract Nephrol 2022 治療劑量與預(yù)后的關(guān)系 Palevsky et al, NEJM 2022。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 應(yīng)用 CRRT原因 ? Louise等進(jìn)行的隨機(jī)、多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示： 116例 ICU患者應(yīng)用 CRRT原因分別為：少尿或無尿 62%，尿毒癥難以控制 %，液體負(fù)荷過重 6%，高鉀血癥 %，嚴(yán)重酸中毒 %，多因素 %。 ； 36例早期組尿量＜ 100ml/8h即開始，平均術(shù)后 177。 ； 34例在尿量＜ 100ml/8h即開始，平均術(shù)后 177。 b 2 danaparoid, 1 warfarin。 ICU to start, duration between intensive care unit admission and study inclusion。 CRRT現(xiàn)狀調(diào)查 ? 常用抗凝劑肝素 %、枸櫞酸 %、甲磺酸萘莫司他 %、低分子肝素 %?；颊呤欠裥枰?CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹?ICU 醫(yī)師決定。 ? 嚴(yán)重的凝血功能障礙。 ? 慢性腎衰竭（ CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。 CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。傳統(tǒng) CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。 RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction Risk Injury Failure Loss ESRD Increased creatinine or GFR decrease 25% End Stage Renal Disease GFR Criteria* Urine Output Criteria UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs UO .5ml/kg/h x 12 hr UO .5ml/kg/h x 6 hr Increased creatinine x2 or GFR decrease 50% Increase creatinine x3 or GFR dec 75% or creatinine ?4mg/dl (Acute rise of ? mg/dl) High Sensitivity High Specificity Persistent ARF** = plete loss of renal function 4 weeks “Acute on Chronic” Disease Baseline (44) (88) (133) (177) (221) (265) Risk (66) (133) (200) (265) (332) Injury (88) (177) (265) Failure (133) (265) (350) (350) (350) (350) Creatinine is expressed in mg/dL and (mcmol/L). AKIN分層標(biāo)準(zhǔn) Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria 1 Increase in serum creatinine of more than or equal to mg/dl Less than