【正文】 聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；　?。?分）抽查2011年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。（30分）（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣4分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　　（5分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；　　（4分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求；　　（2分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；　　（3分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施，不合格扣3分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度，對(duì)需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分；　　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染?！　?、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。1處不合格扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；　　（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　　（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志；一處不合格扣1分；　?。?分）產(chǎn)房消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；　　（3分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。100分（腫瘤醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（10分）（4分）現(xiàn)場(chǎng)抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；　?。?分）抽查腔鏡滅菌包2個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；　?。?分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；　　（4分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項(xiàng)不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。　?。?分）（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　　（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　　（1分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)?！　。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分。查兩個(gè)患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無沖洗內(nèi)部管路30秒；牙科綜合治療臺(tái)交叉接觸面，兩個(gè)患者間有無隔離消毒措施；。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；　?。?5分）　“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。（20分） （5分）是否建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度，檢查制度執(zhí)行情況。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制?！　?，努力緩解看病貴。嚴(yán)禁擅自采購(gòu)應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十三）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益。1處不符合規(guī)定扣5分；　?。?0分） 隨機(jī)選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費(fèi)用情況，檢查有無違規(guī)收費(fèi)問題。（15分） （8分）實(shí)行價(jià)格公示制，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄?！　?，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。（10分）查閱醫(yī)院2011年物價(jià)投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，并進(jìn)行電話回訪抽查?！　。?分）制度是否健全，是否建立費(fèi)用審查制度和相關(guān)責(zé)任追究等制度；檢查制度建設(shè)情況，缺少1項(xiàng)扣2分。　?。?00分）（由監(jiān)督局組織）項(xiàng)目要求扣分標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)記錄評(píng)估滿分扣分實(shí)得分42. 放射衛(wèi)生防護(hù)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)；應(yīng)配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)查閱單位有關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置的文件，放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)人員責(zé)任分工和工作要求的具體內(nèi)容文件，會(huì)議記錄等管理機(jī)構(gòu)：□有 □無　　　專（兼）職放射衛(wèi)生管理人員：□有 □無43. 放射診療機(jī)構(gòu)持證情況《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》持證情況未辦理《放射診療許可證》，未辦理《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《放射診療許可證》：□有 □無　　　《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》：□有 □無44. 放射工作人員基本情況《放射工作人員證》抽查5名放射工作人員《放射工作人員證》：　　　□有 □無 缺 本，建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案?！跤? □無（2）未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（或監(jiān)測(cè)未連續(xù)）。職業(yè)健康檢查規(guī)范開展：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)范開展：□完整 □缺項(xiàng)，缺（）項(xiàng)（4）未按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)結(jié)果超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而未采取措施。抽查5名放射工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。64 / 64　?。?分）是否定期進(jìn)行住院病歷核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的收費(fèi)問題有無反饋、復(fù)檢?！　?，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。（5分）是否實(shí)行費(fèi)用清單制，清單項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量等是否符合當(dāng)?shù)氐氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)行扣5分，不符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1處扣2分。　　 （7分）實(shí)行費(fèi)用查詢制，醫(yī)院設(shè)置住院費(fèi)用查詢機(jī)或設(shè)專人向患者提供住院查詢服務(wù)?！　?。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)?！　o具體措施扣5分，措施執(zhí)行不到位扣3分。（10分）（5分） 薪酬分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、詳實(shí)、可操作的薪酬分配考核指標(biāo)。未建立制度扣5分，成本控制效果不明顯扣3分?！　?、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。無管理制度扣1分，無檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立帳外帳、小金庫(kù)，扣3分。　?。?分）口腔診室內(nèi)器械儲(chǔ)存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求存放的扣2分。一項(xiàng)不符合扣2分；　　。不符合要求扣2分；　　（4分）現(xiàn)場(chǎng)提問消毒滅菌工作人員對(duì)滅菌監(jiān)測(cè)參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項(xiàng)的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。（10分）（6分）現(xiàn)場(chǎng)抽查兩個(gè)手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分?！　。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣2分（如無相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分。不符合扣3分；　　（3分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。（40分）（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施；無制度和措施，扣2分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；　?。?分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；　?。?分）檢查37月份耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場(chǎng)無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　　（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。（20分）（4分）檢查結(jié)合本科實(shí)際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，各扣2分；　　（4分）產(chǎn)房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對(duì)獨(dú)立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室；布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標(biāo)志明確；一處不合格扣1分；　?。?分）嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。（30分）（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣4分；　　（4分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　　（5分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；　　（4分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）,有一項(xiàng)不符合要求扣2分；　　（2分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；　?。?分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施，不合格扣3分；　　（2分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度，對(duì)需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；定期召開會(huì)議，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣2分；　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；　?。?分）抽查2011年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求扣3分；　?。?分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。1處不合格扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人