【正文】 情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第79天（術(shù)后第3天）住院第810天（術(shù)后第4天）住院第915天（術(shù)后511天，出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 拍攝術(shù)后頸椎平片□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 頸椎術(shù)后護理常規(guī)□ 飲食□ 一級護理□ ?？股亍?拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□ 換藥（根據(jù)情況）□ 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 全麻后護理常規(guī)□ 頸椎術(shù)后護理常規(guī)□ 飲食□ 二級護理臨時醫(yī)囑：□ 換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 預(yù)約拆線時間主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD10:）行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD9CM3: ）?！?術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第1016天（術(shù)后第511日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 攝患側(cè)肱骨全長正側(cè)位片□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□ 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□ 補液（必要時）□ 換藥（必要時）□ 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑 □ 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□ 補液（必要時）□ 換藥（必要時）□ 止痛等對癥處理出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）□ 出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查□ 不適隨診主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 術(shù)后心理和生活護理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肱骨髁骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肱骨髁骨折（ICD10：）行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤16天時間住院第1天住院第2天住院第34天（術(shù)前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 初步的診斷和治療方案□ 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□ 開檢查檢驗單□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 行患肢牽引或制動□ 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□ 確定診斷和手術(shù)方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完善術(shù)前檢查項目□ 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□ 請相關(guān)科室會診□ 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等□ 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書□ 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□ 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科常規(guī)護理□ 二級護理□ 飲食□ 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 電解質(zhì)、肝腎功能□ 傳染性疾病篩查□ 胸部X線平片、心電圖□ 根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、超聲心動圖、血氣分析、CT□ 肱骨全長正側(cè)位（必要時）長期醫(yī)囑： □ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑□ 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 術(shù)前用抗菌藥物皮試□ 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）□ 術(shù)區(qū)備皮□ 配血□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護理評估□ 觀察患肢牽引、制動情況及護理□ 觀察患者病情變化□ 防止皮膚壓瘡護理□ 心理和生活護理□ 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者術(shù)前禁食水□ 術(shù)前心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第45天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 手術(shù)□ 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 麻醉醫(yī)師查房□ 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病程記錄□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 拔除引流管，傷口換藥□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)□ 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補液□ 胃粘膜保護劑（酌情）□ 止吐、止痛等對癥處理□ 急查血常規(guī)□ 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 換藥□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時）□ 輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□ 換藥，拔引流管□ 止痛等對癥處理主要護理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2。、內(nèi)收、內(nèi)旋）□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□ 拍攝雙髖正位+患髖側(cè)位X光片（平車轉(zhuǎn)運）□ 指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進度）□ 交代術(shù)后生活注意事項（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 留置引流管并計引流量□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 今日在椎管內(nèi)/全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□ 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補液□ 胃粘膜保護劑（必要時）□ 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理□ 急查血常規(guī)□ 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵（酌情）□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時）□ 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 換藥/拔除引流（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間）□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵（酌情）□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時）□ 輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□ 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤17天日期住院第1天住院第2天住院第35天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 向患者及家屬交代手術(shù)可能達到的目的和手術(shù)風(fēng)險（胸椎手術(shù)風(fēng)險較大）□ 上級醫(yī)師查房□ 完善術(shù)前檢查檢驗□ 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 必要的相關(guān)科室會診□ 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□ 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等□ 向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險和圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科Ⅱ級護理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 胸腰椎平片□ 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備，明日在全麻下行◎胸椎管后壁切除術(shù)◎胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合◎后路環(huán)形減壓固定融合術(shù)◎前路減壓植骨固定術(shù)◎前后路聯(lián)合手術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗菌藥物□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估□ 宣教□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主要診