【正文】 作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力□ 觀察患者病情變化□ 防止皮膚壓瘡護(hù)理□ 心理和生活護(hù)理□ 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉□ 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者術(shù)前禁食水□ 術(shù)前心理護(hù)理□ 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第14天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 手術(shù)□ 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 麻醉醫(yī)師查房□ 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病程記錄□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□ 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 拔除引流管，傷口換藥□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在全麻下行后凸矯形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補(bǔ)液□ 胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□ 止吐、止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）□ 急查血常規(guī)□ 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 留置引流管并記引流量□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 軸線翻身□ 抗菌藥物□ 其他特殊醫(yī)囑□ 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□ 換藥，拔引流管□ 拔尿管（根據(jù)病情）□ 止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（術(shù)后第4日）住院第916天（術(shù)后第512日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時(shí)）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況）□ 定做術(shù)后支具（必要時(shí)）□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程記錄□ 傷口換藥（必要時(shí)）□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)正確使用支具□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院□ 出院前復(fù)查ESR、CRP□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□ 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液（必要時(shí)）□ 換藥（必要時(shí)）□ 止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間）□ 3個(gè)月后門診復(fù)查□ 不適隨診□ 繼續(xù)強(qiáng)直性脊柱炎治療主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 術(shù)后心理和生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎?。↖CD10：↑*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD9CM3:)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日715天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（術(shù)前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請相關(guān)科室會(huì)診□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 頸椎平片、CT、MRI□ 心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定）□ 請相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑： □ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在□全麻/局麻+強(qiáng)化下行◎頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)◎頸后路椎管成形術(shù)◎頸前路＋頸后路手術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院宣教□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第46天（手術(shù)日）住院第57天（術(shù)后第1天）住院第68天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常規(guī)□ 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 □ 補(bǔ)液（根據(jù)病情）□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 一級(jí)護(hù)理□ 脫水（根據(jù)情況）□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 消炎止痛藥物□ 霧化吸入（根據(jù)情況）□ 抗凝治療（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補(bǔ)液長期醫(yī)囑：□ 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 一級(jí)護(hù)理□ 拔除尿管□ 拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥（根據(jù)情況）□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第79天（術(shù)后第3天）住院第810天（術(shù)后第4天）住院第915天（術(shù)后511天，出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 拍攝術(shù)后頸椎平片□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 一級(jí)護(hù)理□ ?？股亍?拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥（根據(jù)情況）□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 全麻后護(hù)理常規(guī)□ 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 預(yù)約拆線時(shí)間主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD10:）行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD9CM3: ）。、內(nèi)收、內(nèi)旋）□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□ 拍攝雙髖正位+患髖側(cè)位X光片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）□ 指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）□ 交代術(shù)后生活注意事項(xiàng)（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 留置引流管并計(jì)引流量□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在椎管內(nèi)/全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□ 補(bǔ)液□ 胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□ 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□ 急查血常規(guī)□ 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵（酌情）□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□ 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□ 換藥/拔除引流（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時(shí)間）□ 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□ 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患肢抬高外展中立位□ 抗菌藥物□ 抗凝□ 下肢靜脈泵（酌情）□ 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□ 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□ 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者病情并做好引流量等相