【正文】 。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。 ⑤乙胺丁醇 對結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。 （2）咯血中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。 （二）臨床表現(xiàn) ，癥狀不顯，患者漸感胸悶。胸液檢查確定積液性質(zhì)，尋找全身因素明確病因。故多稱充血性心力衰竭。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。 （3）水電解質(zhì)紊亂血容量增加如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。 （6）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。 Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時(shí)一般活動即引起上述的癥狀。 1．臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 ：心源性哮喘。偶可見痰中帶血絲。 ④少尿及腎功能損害癥狀 2)體征 ①肺部濕性啰音 ②心臟體征慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)的第二心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒張期奔馬律。 ②勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。 ②控制鈉鹽攝入 ③利尿劑的應(yīng)用(原則要熟記)排鉀利尿劑包括利尿劑和作用于遠(yuǎn)曲小管近端制劑。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用注意監(jiān)測。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性不大，但不宜同時(shí)服用鉀鹽。 ，禁用保鉀利尿劑，應(yīng)選擇袢利尿劑 ，低鎂、低鈉血癥等水電紊亂。但不能增加心排血量，臨床上以硝酸鹽制劑為主。受體阻斷劑（哌唑嗪、烏拉地爾(urapidil)等）。(洋地黃類藥物的作用機(jī)制考生要牢記) (A)正性肌力作用主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na＋—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。 (C)迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用。 應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：①對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰竭效果較好。⑤預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。 (B)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯(最常見的心律失常是什么)。 (C)洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。大劑量可出現(xiàn)于血管收縮，不利于心衰治療。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動力學(xué)各參數(shù)。ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。 (B)抗醛固酮制劑的應(yīng)用 小劑量的螺內(nèi)酯對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。 6)舒張性心力衰竭的治療 最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病。 (D)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量?；颊呤欠窕加信c心臟無關(guān)的其他疾病如腫瘤等。 二、急性左心衰竭(重要考點(diǎn)) 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著，急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。 3．其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常，輸液過多過快等。 1． 癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。 2．體征：聽診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。 5．血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉：根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。 6．洋地黃類藥物最適用于有心房顫動伴有快心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。 8．其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。③在二者間為臨界高血壓。 （二）病理 高血壓持續(xù)及進(jìn)展可引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。長期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜下沉積，引起動脈粥樣硬化。長期高血壓也可導(dǎo)致腦中型動脈的粥樣硬化。惡性高血壓時(shí)，入球小動脈及小葉間動脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。 2．并發(fā)癥 （1）心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。Ⅰ級，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，Ⅱ級，視網(wǎng)膜動脈狹窄動脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血，棉絮狀滲出，Ⅳ級，出血或滲出物伴視乳頭水腫。 中度危險(xiǎn)組：高血壓1級伴有12個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素者。 （五）臨床類型(重要考點(diǎn)) 1．惡性高血壓①發(fā)病較急驟，多見于中、青年。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。BP以收縮壓顯著升高為主，可達(dá)260mmHg也可伴舒張壓升高。 3．老年人高血壓年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓，臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓90mmHg為單純收縮期高血壓。 （六）診斷與鑒別診斷 以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)非同日三次測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。 （1）合理膳食 ①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。 （2）減輕體重和運(yùn)動 （3）氣功及其他生物行為方法。 （2）β受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后高血壓患者，對心肌有保護(hù)作用，對冠心病抗心梗后作為二級預(yù)防療效好。通過Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴(kuò)張血管?？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。 ②老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 ⑤對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α受體阻滯滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。（2）降壓目的及應(yīng)用方法有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即將到140／90mmHg以下，對于中青年患者(60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg。 4．高血壓急癥的治療：應(yīng)使血壓迅速降落，同時(shí)處理并發(fā)癥。5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 一、心絞痛心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。限于篇輻，本書從略。 ②要求白晝，夜間穩(wěn)定降壓。 ⑦對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。 ④心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。 3．降壓藥物的選擇和應(yīng)用 （1）用藥選擇(原則要牢記，多有臨床病例分析題)。 （5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同?？捎糜谥?、重度高血壓的治療。 2．降壓藥物治療 （1）利尿劑適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。②減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。 （七）治療 原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)應(yīng)該是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見。 （2）高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。 2．高血壓急癥 （1）高血壓危象在高血壓病程中，由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫(Ⅳ級)。 高度危險(xiǎn)組：高血壓12級伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。 靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動脈旁路手術(shù)、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒死或短暫性腦缺血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周圍動脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變(大于等于Ⅲ級)。 （4）血管嚴(yán)重高血壓可促使形成主動脈夾層并破裂。腦卒至在我國是高血壓最常見病發(fā)癥。 （三）臨床表現(xiàn) 1．一般表現(xiàn)早期常無癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時(shí)可聽到主動脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。 3．腎腎小球入球動脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。形成微動脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。 1．心：左心室肥厚擴(kuò)大。 1．血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 血壓水平的定義和分類 臨床標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人動脈SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。對AMI，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。（3）酚妥拉明。 3．嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共23次。 （四）治療(考生須牢記，多為臨床分析題或問答題) 1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．與冠心病有關(guān)的乳頭肌梗死斷裂，急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔。對高度頑固水腫也可試用血液超濾。 (F)在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。 (B)鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。可以對抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)。 提早對心力衰竭進(jìn)行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。 4）抗腎素一血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 (A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用 其主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管兼有擴(kuò)張小動脈和靜脈的作用；抑制醛固酮；抑制交感神經(jīng)興奮性；可改善心室及血管的重構(gòu)。 Ⅱ.磷酸二酯酶抑制劑有氨力農(nóng)，米力農(nóng)等：其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯 酶活性使細(xì)胞內(nèi)的cAMP降解受阻，cAMP濃度升高，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)，臨床應(yīng)用的制劑有氨力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone)，后者增加心肌收縮力的作用比氨力農(nóng)強(qiáng)1020倍。 非洋地黃類正性肌力藥 ：DoPA及多巴酚丁胺，可用于心衰的治療。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及視力模糊、黃視、倦怠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給藥法(不給負(fù)荷量)以來更為少見。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。②對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳，③肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。②洋地黃毒甙：臨床上已少用，③毛花甙丙：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。 (B)電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，而對于瓣膜返流性疾病則可應(yīng)用。 ：使周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，心排血量提高，有利于心室的負(fù)荷降低，左室舒張末壓及相應(yīng)的肺血管壓力也下降，肺淤血改善，恰當(dāng)?shù)赜盟幨怪車h(huán)阻力下降的同時(shí)，排血量增加，而血壓的變化不明顯。 ④血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用(適用征和禁忌癥考生要牢記，如瓣膜返流性心臟病宜用，而阻塞性瓣膜疾病則不宜用等，多有臨床分析題出現(xiàn)) ：小靜脈是容積血管，即使輕微擴(kuò)張也能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量。ACEI有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意。常見排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。 ：以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。②頸靜脈征頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張③肝大 ④心臟體征胸骨左緣3～4助間舒張期奔馬律（3）全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 （2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。 ：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式?；颊卟扇〉淖挥哒f明左心衰程度越嚴(yán)重。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 心功能的分級 （1）主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級： I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛?？?