【正文】 任，主任、副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。三、病人會診分為“急、普”二種性質(zhì)的會診。用血的醫(yī)療文書資料隨病歷保存室應(yīng)針對實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血，成分輸血率必須大于50。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：１）．減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；２）．立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。四、輸血輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。三、發(fā)血取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。《輸血治療同意書》入病歷。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做好交接班工作。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。（2）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時(shí)，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。五、三級護(hù)理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。四、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 ，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。，設(shè)特別護(hù)理記錄單。二、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級醫(yī)師。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。（3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。（4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。 76術(shù)后患者管理制度與處理工作流程 76手術(shù)安全核查管理制度 79附件：手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 79重大手術(shù)上報(bào)審批制度 801手術(shù)中輸血制度 81四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益 81醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度 81手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程 82手術(shù)部位識別、標(biāo)識工作流程圖 83緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 83實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度 83急診預(yù)檢分診制度 85衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度 85醫(yī)院外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定與程序 86醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 87醫(yī)療技術(shù)分級管理制度 891醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法 901醫(yī)療安全管理制度 931醫(yī)療質(zhì)量管理制度 931關(guān)于會診管理的有關(guān)規(guī)定 931人員緊急替代制度與程序 961住院時(shí)間超過30天患者的管理與評價(jià)制度 97附表：“住院時(shí)間超過30天的患者”專項(xiàng)登記表 98附表：住院時(shí)間超過30天的患者檢查監(jiān)督評價(jià)表 1001醫(yī)療告知制度 1011住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度 1021患者病情評估管理制度 103醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度 1042 ***人民醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 108界首市醫(yī)院危急值報(bào)告制度補(bǔ)充規(guī)定 1092約束器具使用制度 1112醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度 111附件：***人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請表 1132病案室工作制度 1132病歷管理制度 1142病案服務(wù)管理制度 1152臨床路徑管理工作制度 115第一章 制度總則 115第二章 臨床路徑的組織管理制度 115第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定的管理制度 116第四章 臨床路徑實(shí)施應(yīng)用管理制度 117第五章 臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)制度 1182臨床路徑知情同意告知管理制度 118附件：臨床路徑病種管理知情同意書 1192血液凈化中心工作制度 120血液透析患者接診、登記制度 1203透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度 1213患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 1213重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 1223重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 1233危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度 1243醫(yī)療登記統(tǒng)計(jì)工作制度 1253非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 125五、麻醉科相關(guān)工作制度 126麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 126麻醉恢復(fù)室的管理制度 130麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作制度 130麻醉恢復(fù)室護(hù)士長職責(zé) 131恢復(fù)室護(hù)士職責(zé) 131病人交接制度（與手術(shù)室、與病房） 132毒、麻限制藥品管理制度 132醫(yī)療器械使用、消毒和保養(yǎng)制度 132外來人員參觀制度 132麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 1321麻醉前病情評估與討論制度 1341麻醉科術(shù)后訪視制度 1341麻醉前知情同意制度 1341麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 1351康復(fù)治療效果滿意度調(diào)查評價(jià)制度 136六、急診科管理制度 136急診科建設(shè)與管理指南 136第一章 總則 136首 診 負(fù) 責(zé) 制 139急診病人接診及護(hù)送入院制度 140急診病人須知 140急診程序 141急診觀察室工作制度 141急診留觀病歷書寫制度 142急診就診制度 142急診科查房制度 143急診科工作制度 1431急診科規(guī)范 1441急診科設(shè)施配置及管理 1441急診搶救室工作制度 1451急診搶救室規(guī)章制度 1461急診搶救制度 1461急診清創(chuàng)手術(shù)室規(guī)章制度 1461急診收住制度 1471急診死亡病例討論制度 1471急診診區(qū)規(guī)章制度 147急診轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 1482緊急外派搶救制度 1482培訓(xùn)與教育制度 1482突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報(bào)告制度 1492院內(nèi)急救接診，診療管理制度 1502院前急救管理制度 1512災(zāi)害事故急救管理制度 1532急危重癥優(yōu)先處置制度 1542急診手術(shù)管理制度 154七 、中醫(yī)工作相關(guān)制度 155中醫(yī)科工作制度 155中醫(yī)病歷管理制度 155中醫(yī)特色分級查房制度 157中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考核制度 158中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉(zhuǎn)診制度 158第二章：科教工作制度 160***人民醫(yī)院圖書室管理工作制度 160醫(yī)學(xué)圖書管理制度 161聲像電教工作制度 161進(jìn)修醫(yī)師管理制度 162新職工上崗前培訓(xùn)制度 163繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 163臨床科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)管理制度 164急診醫(yī)務(wù)人員職能評價(jià)與再培訓(xùn)制度 165醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 167醫(yī)院圖書館信息服務(wù)制度 168衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度（試行） 168醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 169醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度 169第三章：護(hù)理工作制度 171一、護(hù)士值班、交接班制度 171二、查對制度 172三、分級護(hù)理制度 173四、護(hù)理文書書寫制度 174五、搶救工作制度 175六、危重患者搶救和上報(bào)制度 175七、護(hù)理質(zhì)量管理制度 175八、給藥制度 176九、護(hù)理查房制度 176十、健康教育制度 177十一、護(hù)理會診制度 177十二、病房一般消毒隔離管理制度 177十三、護(hù)理安全管理制度 178十四、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告和管理制度 178十五、護(hù)理缺陷（不良事件）管理制度 179十六、飲食管理制度 180十七、教學(xué)科研管理制度 180十八、護(hù)理人員分級培訓(xùn)制度 180十九、護(hù)理人員分級培訓(xùn)計(jì)劃 181二十、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度 183二十一、藥品、物品、器械管理制度 183二十二、護(hù)理會議制度 184二十三、執(zhí)行醫(yī)囑制度 184二十四、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度 184二十五、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血、藥物不良反應(yīng)等）的護(hù)理管理制度 184二十六、護(hù)理部工作制度 185二十七、護(hù)理部對重點(diǎn)科室的管理制度 186二十八、護(hù)理質(zhì)量督查反饋制度 186二十九、護(hù)理投訴管理制度 186三十、護(hù)士定期考核制度 186三十一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）防范制度 187三十二、住院患者身份識別制度 187三十三、護(hù)理病例討論制度 188三十四、介入導(dǎo)管室護(hù)理工作制度 188三十五、病房管理制度 188三十六、急診科護(hù)理工作制度 189三十七、供應(yīng)室護(hù)理工作制度 189三十八、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度 190三十九、血液透析室護(hù)理工作制度 190四十、新生兒室護(hù)理工作制度 190四十一、新生兒室安全制度 191四十二、手術(shù)室護(hù)理工作制度 191四十三、手術(shù)病人查對制度 192四十四、手術(shù)物品查對制度 192四十五、手術(shù)室交接班制度 192四十六、患者術(shù)前術(shù)后訪視制度 193四十七、護(hù)士長夜查崗管理制度 193四十八、護(hù)理人員考核考評制度 193四十九、注 射 室 工 作 制 度 194五十、治 療 室 工 作 制 度 194五十一、換 藥 室 工 作 制 度 194五十二、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 195五十三、護(hù) 理 人 員