【正文】 度宮頸糜爛。 6. 檢查前體溫超過(guò) ℃ 。 2. 造影前做碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，術(shù)前 30 分鐘皮下注射阿托品 ，或 6542 10mg。 【注意事項(xiàng)】 是否須做碘過(guò)敏試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)所用造影劑藥品說(shuō)明書的要求決定。 (2)陰道病變： ① 陰道上皮內(nèi)瘤變，早期陰道癌； ② 陰道腺??； ③ 尖銳濕疣； ④ 梅 毒； ⑤ 結(jié)核等。 2. 局部活動(dòng)性出血。 4. 3％醋酸溶液試驗(yàn) 3%醋酸溶液是陰道鏡檢查時(shí)最常使用的溶液，宮頸表 面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀 上皮迅速水腫、變白，呈典型的 “葡萄串 ”改 變，而鱗狀上皮沒(méi)有這種改變，鱗柱交界 變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍 正常鱗狀上皮界線分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴(kuò)張，點(diǎn)狀血管、螺旋狀血管清 晰可見，數(shù)秒鐘后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈 “火山 口 ”狀，使開口更易辨認(rèn)；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生大的變化，而假性糜爛涂 醋酸后則易形成 “葡萄串 ”改變。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍 組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽(yáng) 性。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時(shí)，如 非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。 碘液的配制方法：碘 1g+碘化鉀 2g+蒸餾水 100ml。 假性濕疣 (絨毛狀小陰唇 )涂三氯醋酸后黏膜變白，表面明顯凸凹不平、粗糙。 8. 檢查完畢后再次消毒陰道和宮頸，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線 止血棉球壓迫宮頸， 4～ 6h 取出。 (2)不孕癥、不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。 (6)子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。 2. 宮腔鏡治療 (1)宮腔鏡下疏通輸卵管口。 (5)宮腔內(nèi)異物取出術(shù)。 (9)宮腔粘連分離術(shù)。 (3)嚴(yán)重心肺功能不全。 (4)宮腔過(guò)度狹小或頸管過(guò)窄、頸管堅(jiān)硬難以擴(kuò)張者。 2. 鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力為 13～ 15kPa，流速 200～ 300ml； CO2膨?qū)m壓力為 8～ 10kPa(60～ 80mmHg)，流速 20～ 30ml／ min。 ③ 繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后 壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi) 口非常狹窄時(shí)，可用 1～ 2 號(hào)宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。 ③ 軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。 (2)治療性硬性宮腔鏡：從官腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取 出宮腔內(nèi)的息肉。經(jīng)后穹窿穿 刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液，對(duì)癥處理。并預(yù)防 CO2 氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。 (5)右旋糖酐 40 或右旋糖酐 70 作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過(guò)敏、凝血障礙、肺水腫、 呼吸窘迫綜合征 (RDS)。 (7)宮腔粘連及宮腔積血 B超下切開粘連帶，放出積血。無(wú)證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子 宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散?？山o予阿托品 ，靜脈注射。 4. 抗生 素靜滴 1d，預(yù)防感染。 3. 前次輸卵管通液或造影正常，但超過(guò)半年仍不育者。 7. 生殖器官畸形，需宮頸聯(lián)合診斷。 4. 檢查前體 溫超過(guò) ℃ 。 2. 月經(jīng)干凈 3～ 7d，經(jīng)凈后無(wú)性生活。 5. 常規(guī)消毒腹部皮膚。 7. 取出彈簧針，插入腹腔鏡觀察，確認(rèn)進(jìn)腹腔后患者取頭低腳高位，觀察盆腔狀況。 11. 縫合切口。 【操作方法及程序】 1. 排尿或?qū)蚝螅“螂捉厥?(估計(jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位 )，一般無(wú)須麻醉。 5. 用 18 號(hào)腰麻針接 10ml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間 (后穹窿中央 部 )，取子宮頸平行而稍向 后的方向刺入 2～ 3cm，然后抽吸。 【注意事項(xiàng)】 1. 吸取標(biāo)本肉眼觀察及送檢項(xiàng)目基本同經(jīng)腹壁穿刺。若抽出 為淡紅色、稀薄、 微渾濁，多為盆腔炎滲出液。 3. 應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较颉⑸疃?，避免傷及子宮或直腸。 【禁忌證】 肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、棘球蚴病 (包蟲病 )及卵巢囊腫者禁忌穿刺。 4. 常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層以 2％利多卡因做局部麻醉。將腹水引入容器中記量并送檢。 2. 放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò) 3 000ml，過(guò)多放液 可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。 5. 放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 【操作方法及程序】 1. 患者取坐位面向奇背 ,兩前臂置于椅背上 ,前額伏于前臂上 ,不能起床者 ,可取半臥位，患者前臂上舉枕部。 3. 常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排除液體。 2. 操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫 感或劇痛、昏厥等胸膜變態(tài)反應(yīng)；或連續(xù)性咳嗽、氣短、 咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停 止抽液，并皮下注射 ％腎上腺素 ～ 或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。 5. 避免在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透，損傷膈肌，損傷腹腔臟器。 2. 患者及家屬思想準(zhǔn)備患者對(duì)要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員必須針對(duì)其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮，使其充滿信心并積極配合醫(yī)務(wù)人員。 3. 必要時(shí)，根據(jù)病情可測(cè)定心肺功能、全套生化檢查及各項(xiàng)凝血化驗(yàn)。 (四 )術(shù)前陰道準(zhǔn)備 術(shù)前 3d 3‰ 碘伏或 1‰ 苯扎溴銨 (新潔爾滅 )沖洗陰道，每日 1 次。 3. 若疑宮外孕者，手術(shù)前禁止灌腸。 3. 術(shù)前 2d 起肥皂水灌腸，每日 1 次，術(shù)前晚清潔灌腸。 2. 護(hù)送患者去手術(shù)室前，必須仔 細(xì)核對(duì)姓名、床號(hào)，以免錯(cuò)誤，貴重物件應(yīng)交值班護(hù)理人員保管，取下非固定義齒。 (九 )術(shù)前簽字 手術(shù)前均應(yīng)向病人詳細(xì)交代病情、目前診斷、醫(yī)師將要采取的診斷治療手段、手術(shù)范圍、將要切除的器官及理由、器官切除后產(chǎn)生的影響、患者預(yù)后。術(shù)后測(cè) 量血壓，半小時(shí) 1 次，至少 6 次，并記錄。 4. 術(shù)后輸液：根據(jù)手術(shù)后患者全身情況、腸功能的恢復(fù)及飲食情況等決定是 否需補(bǔ)液、補(bǔ)液內(nèi)容及補(bǔ)液量等。 (2)一般患者在手術(shù)后 48h 內(nèi)可自行排氣。 7. 放置胃、腸減壓管者的處理應(yīng)注意減壓管是否通暢，引流液的色澤、量、性 質(zhì)等，并記錄之，以便調(diào)整補(bǔ)液量。早日起床活動(dòng)有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，增進(jìn)食欲，減少肺部并發(fā)癥。 3. 心功能分級(jí)為 Ⅲ 級(jí)者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)護(hù)。 4. 嚴(yán)重心肌損害。 1. 輔助檢查 (1)心電圖檢查，有心律失常、房顫者須做 Holter。 2. 術(shù)前用藥 (1)心臟病患者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，共同商定圍手術(shù)期用藥、處理方案、術(shù)中監(jiān)護(hù)。 (3)麻醉術(shù)中應(yīng)盡量避免用使冠狀動(dòng)脈收縮的升壓藥，如麻黃堿等。 2. 術(shù)后注意事項(xiàng) (1)繼續(xù)吸氧，改善缺氧情況。 (4)重復(fù)心電圖檢查、。 (3)注意心率、心律及兩肺底部有無(wú)啰噦音，警惕發(fā)生心衰。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)心律紊亂可用維拉帕米控制心率。 【注意事項(xiàng)】 1. 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)吸氧必要時(shí)加壓面罩給氧。 (3)抗鏈球菌溶血素 “O”試驗(yàn)、血沉測(cè)定。 6. 合并肺部感染。 2. 心功能差 Ⅲ ～ Ⅳ 級(jí) (NYHA)。 三、合并內(nèi)科疾患者手術(shù)前、后的處理 合并心臟病者手術(shù)前、后的處理 【適應(yīng)證】 1. 有婦科手術(shù)指征。一般在 24～ 72h 取出，如排液多，可適當(dāng)延長(zhǎng)留置的時(shí)間。除外上述情況后，可給腹部熱敷。 (2)全子宮切除或其他大手術(shù)的飲食：手術(shù)當(dāng)日禁食，第 2 天可給予流質(zhì)飲食， 待胃腸功能恢復(fù)，肛門自動(dòng)排氣后，可給予半流質(zhì)飲食，排氣后改普食。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)入 ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 二、術(shù)后處理 1. 手術(shù)完畢患者由麻醉科醫(yī)師護(hù) 送回病室，并向值班護(hù)士交代手術(shù)過(guò)程及護(hù)理注意事項(xiàng)。 4. 估計(jì)手術(shù)時(shí)須做冷凍切片者應(yīng)先與病理科聯(lián)系，做好進(jìn)行冷凍切片準(zhǔn)備。 2. 會(huì)陰部手術(shù)備皮范圍包括整個(gè)外陰部、肛門部及雙側(cè)大腿上半部。 1. 術(shù)前 1～ 3d 進(jìn)雙份流質(zhì)飲食或無(wú)渣飲食。 (五 )術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備 1. 一般行附件切除、子宮切除、腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前 1d 行肥皂水灌腸 1 次。 5. 急診病人可根據(jù)病情對(duì)一些不能立即出結(jié)果的化驗(yàn)先留取標(biāo)本，在搶救之 后及時(shí)查對(duì)化驗(yàn)結(jié)果。 (二 )手術(shù)前常規(guī)化驗(yàn) 1. 術(shù)前必須做血常規(guī)、尿常規(guī)、 B超出凝血功能及相關(guān)檢查、肝腎功能、血型、血清 USR 試驗(yàn)， HBsAg 試驗(yàn)，抗 HCV、梅毒相關(guān)檢測(cè) TPAb(RPR 檢查 )，抗 HIV抗體檢測(cè)， 心電圖，胸片。 (一 )思想準(zhǔn)備 1. 醫(yī)務(wù)人員思想準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真了解患者的精神狀態(tài)、對(duì)治療疾病 的信心。疑為化膿性感染 時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本 100ml，并立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 6. 抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，再用膠 布固定，囑患者靜臥。 5. 術(shù)者以左手手指固定穿刺部皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān) 閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使 其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。包裹性性質(zhì)可結(jié)合 X 線或超聲波檢查確定。 2. 抽液減壓，減輕大量胸腔積液所引起的呼吸困難。 4. 術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多 者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到腹膜壁層的針眼位于一條直線上； 方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針 頭，而后再向腹腔刺入。大 量放液后，須束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。診斷性穿刺， 可直接用 20ml或 50ml空注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。 2. 囑患者坐在 靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。 2. 鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊。抽取液一般有 5～10ml足供診斷用。 2. 經(jīng)陰道后穹穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。 6. 吸取完畢，拔針。 3. 用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹，再次消毒。 第十八節(jié)經(jīng)陰道后穹穿刺術(shù) 【適應(yīng)證】 若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血 ，盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于 鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。 9. 同時(shí)自陰道緩慢注入亞甲藍(lán)液體，在腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)輸卵管傘端有無(wú)亞甲藍(lán)液體溢出。邊進(jìn)彈簧針邊觀察，待注射器內(nèi)生理鹽水自然順利 流入時(shí)停止進(jìn)針。 4. 取膀胱截石位。 6. 有疝氣者。 2. 重度宮頸糜爛。 5. 盆腔痛疼原因不明者。 第十七節(jié)腹腔鏡檢查 【適應(yīng)證】 1. 原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者。 2. 禁食 6h。 (2)下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。 (9)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 (6)高血糖見于葡萄糖液體進(jìn)入循環(huán)過(guò)多。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測(cè)量宮腔出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不 應(yīng)超過(guò) 1L。可用止血藥、縮宮 素，必要時(shí)重新電凝止血。 【注意事項(xiàng)】 (一 )術(shù)中注意事項(xiàng) 1. 防治并發(fā)癥 (1)子宮穿孔診斷性宮腔鏡時(shí)罕見，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時(shí) 發(fā)生率為 1％～ 2％，主要為機(jī)械性損傷。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄， 將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。 (2)治療性纖維鏡 ① 常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無(wú)麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。 ⑤ 纖維鏡體與軟性外套管無(wú)法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸 管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進(jìn)行觀察。撥動(dòng)操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動(dòng)，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管。 【操作方法及程序】 診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。 (2)不孕癥患者的月經(jīng)后半期，以免損害巧遇的受孕。 【禁忌證】 1. 絕對(duì)禁忌證 (1)急性子宮內(nèi)膜炎、急性或亞急性盆腔炎。 (7)嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。 (3)宮腔鏡下經(jīng)輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠。 (8)宮腔粘連的診斷。 (4)陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細(xì)胞，不能用宮頸來(lái)源解釋者。 第十六節(jié)宮腔鏡檢查 【適應(yīng)證】 1. 宮腔鏡檢查 (1)絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。 三氯醋酸對(duì)分布于黏膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后 2～ 3d，涂藥部位上皮脫落， 1 周后可重復(fù)使用。 6. 三氯醋酸溶液試驗(yàn)一般使用的濃度為 40％～ 50％，對(duì)組織具有較強(qiáng)的腐蝕、固定作用。絕經(jīng)后 婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細(xì)胞內(nèi) 含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。正常宮頸或陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后， 可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)?？墒占瘓D片。 2. 用干棉球擦去宮頸口的分泌物。 凡陰道鏡下的擬診，均應(yīng)采取活組織