【正文】 評(píng)估、查對(duì)患者的姓名、診斷、住院號(hào)、轉(zhuǎn)科時(shí)間、病歷完整情況；確認(rèn)導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等；輸液通道：如當(dāng)時(shí)輸液，與接收護(hù)士一起檢查是否通暢。 二、發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。 五、護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。 八、建立護(hù)理安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（給予免責(zé)、減罰、 38 獎(jiǎng)勵(lì)）。根據(jù) Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)分，記錄在入院評(píng)估單上。 三、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者及病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和再次評(píng)估患者皮膚情況（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字），根據(jù) Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)分，記錄在一般護(hù)理記錄單上。申報(bào)難免壓瘡條件：以下基本條件 +附加條件中的兩項(xiàng)。 七、追蹤：壓瘡及壓瘡高危患者科室每周追蹤 12 次，填寫《患者皮膚壓力傷報(bào)表／護(hù)理安全隱患上報(bào)表》追蹤記錄，科護(hù)士長每周追蹤 1 次，護(hù)理部每月追蹤 12 次，并做好記錄。 2 ．對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義和不良后果。 如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范措施，并做好交接班。 五 、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。 4 、 如患者自行拔除管路，給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除 。根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。 二、患者墜床與跌倒的報(bào)告 住院病人發(fā)生墜床 跌倒，按照處理流程積極救治病人。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。 二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。 （二）病區(qū)開水間，走廊，廁所內(nèi)設(shè)有明確的防跌倒安全警示及扶手等，高?；颊叽差^設(shè)有防墜床跌倒標(biāo)識(shí)，做好病人及家屬安全宣教，與病人簽訂安全協(xié)議書。絕對(duì)臥床患者，把病人的生活所需放于易取處。 2 ．為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況。 5 ．實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 （二）腕帶填寫完畢進(jìn)行佩戴時(shí)必須 2 人到床邊核對(duì) （三）護(hù)理人員對(duì)病人執(zhí)行各項(xiàng)處置操作前、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程、手術(shù)前必須核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。 （二）各種原因造成腕帶被破壞，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。 （二）當(dāng)患者意識(shí)不清，操作時(shí)讓患者家屬報(bào)患者姓名，查床頭牌、手腕帶與各執(zhí)行單核對(duì)。 在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者身份識(shí)別的具體措施及記錄。 2 ．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 6 ．保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。所有參加人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 五、各種急救藥物的安瓿、輸液、輸血空袋等用后分類放置，暫行保留，以便備查。 搶救車放里位置固定，不得隨意變動(dòng)。 對(duì)于搶救任務(wù)時(shí)多時(shí)少，搶救車使用頻次時(shí)高時(shí)低的護(hù)理單元，護(hù)士長可以根據(jù)實(shí)際情況采取兩種方式相結(jié)合的辦法進(jìn) 行管理，并做好轉(zhuǎn)換管理時(shí)間的記錄。 搶救車必須經(jīng)清點(diǎn)、檢查處于完好備用狀態(tài)方可進(jìn)行封車。每月必須開封、清點(diǎn)、檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、有效期及完好狀態(tài)后再封閉。 二、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者合作。 六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者的諒解。 4 ．及時(shí)觀察用藥及輸液局部情況，認(rèn)真觀察、詢問有無不良反應(yīng)及不適主訴；對(duì)于有刺激性的藥物及特殊藥物，應(yīng)在認(rèn)真閱讀使用說明后按要求使用，并加強(qiáng)對(duì)輸液部位的檢查。 7 . 加強(qiáng)安全隱患的巡查，杜絕不安全事件的發(fā)生。 （三）患者住院期間根據(jù)其疾病治療進(jìn)展變化情況，適時(shí)進(jìn)行 健康教育指導(dǎo)。 三、出院患者健康教育 出院患者護(hù)理健康教育，責(zé)任護(hù)士可以以口頭或書面的形式向出院患者提供按 時(shí)服藥、合理飲食、休息和運(yùn)動(dòng)情況、自我保健 定期復(fù)查等方法。重癥監(jiān)護(hù)室探視時(shí)間：夏季： 5:005:30，冬季： 4:305:00。 四、在查房及治療時(shí)間，陪伴人員應(yīng)主動(dòng)離開病區(qū)，如要了解病情、治療情況，待查房治療結(jié)束后方可向醫(yī)護(hù)人員詢問。 七、陪伴探視人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 二、按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，危重病人做好護(hù)理記錄，病情變化時(shí) 隨時(shí)記錄。 六、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語言表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)使用正確。 九、科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)由專人按《山東省病歷書寫基 本規(guī)范》和《萊鋼醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。 四、搶救藥品必須放 置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，專人管理、定期檢查，保證隨時(shí)急用。 63 文件編號(hào) JSKHLZD42 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 特殊藥品管理制度 一、病房毒麻藥品、精神類藥品、放射性藥品、醫(yī)療 用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 五、高濃度電解質(zhì)、化療藥物設(shè)專用存放區(qū)域，有醒目標(biāo)識(shí)。流動(dòng)性較小的財(cái)產(chǎn)半年或一年清點(diǎn)一次；流動(dòng)性較大的財(cái)產(chǎn)每月清點(diǎn)，每周核對(duì)，經(jīng)常使用的財(cái)產(chǎn)每天進(jìn)行交接班，如有不符，應(yīng)查明原因。 （六）護(hù)士長調(diào)動(dòng)時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。 （四）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，其所著被服應(yīng)從轉(zhuǎn)入科室換回。 （三）精密、光電儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)該經(jīng)常保持儀器清潔、干燥。 三、各種儀器設(shè)備上有使用及故障排除說明，護(hù)理人員熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用方法，常見故障的排除方法，按照操作規(guī)程使用各種儀器設(shè)備，嚴(yán)禁違章操作。 三、變更程序： （一）對(duì)現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 （五）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行時(shí)間。 二、 護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護(hù)理能力，方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。 五、重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。 （三）將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，提出意見或建議，進(jìn)一步修訂。 67 文件編號(hào) JSKHLZD45 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理制度、操作 常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 一、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全和工作質(zhì)量。 66 文件編號(hào) JSKHLZD44 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度 一、各種常用儀器、設(shè)備和搶救物品，建 立賬目、定點(diǎn)放置、專人管理，定期檢查搶救物品有效期，做好交接記錄。 三、器材管理 制度 （一）常用器械由治療室護(hù)士負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班認(rèn)真交接。 （二）病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹有關(guān)被服管理制度，以取得病人的協(xié)作。 （四）掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹，霉?fàn)€、蟲蛀 等現(xiàn)象，并提高使用率。建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。 三、醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。 六、需要冷藏的藥品 (如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等 )要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 二、根據(jù)藥品種類和性質(zhì)，分類放置，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，專人負(fù)責(zé)。 七、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只允許攜帶病歷摘要，如有特殊需要攜帶病歷者，經(jīng)主管醫(yī)生同意后按規(guī)定復(fù)印病歷。 四、護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)、進(jìn)修與試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護(hù)士的審閱、修改并簽名，審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。 八、不得私自將患者帶離至院外。 六 、陪伴與探視人員須聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，遵守醫(yī)院和病區(qū)的規(guī)章制度，保持病區(qū)的整潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙，大聲喧嘩，不準(zhǔn)坐臥在病床上，不準(zhǔn)隨地吐痰及亂丟果皮紙屑，不準(zhǔn)串病區(qū)、翻閱病歷及談?wù)撚械K病人健康和治療的事項(xiàng)。 二、由主管醫(yī)師、護(hù)士長根據(jù)病情決定病人是否需要留陪護(hù)。 一、探視者應(yīng)嚴(yán)格遵守時(shí)間：每天上午 10:00 以后為探視時(shí)間，周六、周日及節(jié)假日全天探視。 （五）患者做各種化驗(yàn)、檢查前后均應(yīng) 介紹化驗(yàn)及檢查的注意事 項(xiàng)，操作過程。 二、住院患者健康教育 （一）患者入院后護(hù)理人員根據(jù)病人的社會(huì)文化背景以各種形式向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教。 6 ．當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)為患者實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 2 ．按時(shí)巡視各種管路是否通暢，固定是否妥善，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，并及時(shí)記錄；如有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。 四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。 護(hù)士長定期（不少于 2 周一次）對(duì)搶救車封閉、檢查和清點(diǎn)情況抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并記錄。 每天由專人檢查搶救車封閉情況，一次性封條處于完好狀體，并記錄簽名。 搶救車內(nèi)藥品要求在失效期前 3— 6 個(gè)月與藥房聯(lián)系更換，距失效期小于 3 個(gè)月的，由護(hù)理單元承擔(dān)藥品成本，以確保藥品質(zhì)量。 對(duì)于搶救任務(wù)重，搶救車使用頻次較多的護(hù)理單元，采用“每日交接”的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長每周檢查一次搶救 車的管理落實(shí)情況，并做好記錄。 七、搶 救結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，并認(rèn)真做好總結(jié)，以提高救治水平。 三、要及時(shí)、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間，因搶救危重患者而不能及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。 8 ．護(hù)理部定期對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、分析與整改，保證危重患者護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。 4 ．及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。 52 文件編號(hào) JSKHLZD33 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 危重患者護(hù)理質(zhì) 量管理制度 1 ．危重患者的護(hù)理應(yīng)由工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)，隨時(shí)觀察患者病情。 在為患者進(jìn)行各種操作、 治療、護(hù)理、檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須認(rèn)真核對(duì)患者身份，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 （四）加強(qiáng)對(duì)患者 腕帶使用情況的檢查，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。 （五）救治群體傷病人應(yīng)由急診科負(fù)責(zé)佩戴腕帶，其余情況根據(jù)病人病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。 （二）急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房 、新生兒室轉(zhuǎn)科病人交接時(shí)必須使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)。 4 ，對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施約 束，防止墜床，保證患者安全。 47 （八）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀 ， 最好先不要活動(dòng) ， 應(yīng)按呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員 ， 給予必要的處理措施 。 （四）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者 ， 應(yīng)加床檔 ， 并有家屬陪伴，教會(huì)病人及陪護(hù)正確使用床檔的方法。 四、護(hù)理部質(zhì)控組根據(jù)上報(bào)對(duì)墜床跌倒病人處理情況進(jìn)行追蹤，并對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行質(zhì)量追蹤。對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適 當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。 （二）處理： 患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。如扭傷、大或深的撕裂傷等。 組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，填寫《 護(hù)理不良事件報(bào)告表》上交護(hù)理部。 跌倒高危病人下床活動(dòng)應(yīng)佩戴“防跌倒”標(biāo)識(shí)。 44 文件編號(hào) JSKHLZD29 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 患者 墜床與跌倒 防范、 報(bào)告 及傷情認(rèn)定 制度 為了 更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將其傷害降到最小，特制 定本制度。 2 、 密切觀察患者的病情變化，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。 三、護(hù)士 長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。 4 ．護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案 ，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身