【正文】 □口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他 避孕措施持續(xù)使用時間： 月目前終止避孕者原避孕措施停用時間 年 月孕育史初潮年齡 歲 末次月經(jīng) 年 月 日月經(jīng)周期是否規(guī)律 □否 □是（經(jīng)期 天 周期 天）月經(jīng)量 □多 □中 □少 痛 經(jīng) □無 □輕 □重是否曾經(jīng)懷孕□無□有：懷孕 次 活產(chǎn) 次 （足月活產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次）是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無□死胎死產(chǎn) 次□自然流產(chǎn) 次□人工流產(chǎn) 次是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□無□是，病種 詳細(xì)情況 現(xiàn)有子女?dāng)?shù) 人 子女身體狀況 □健康 □疾病,注明具體病名 家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無□是，請注明何種血緣關(guān)系 祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類 □否 □是是否厭食蔬菜 □否 □是是否有食用生肉嗜好 □否 □是是否吸煙 □否 □是（每天 支）是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常（平均每天被動吸煙時間： 分鐘）是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ）是否口臭 □否 □是是否牙齦出血 □否 □是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他 社會心理因素是否感到生活/工作壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否做好懷孕準(zhǔn)備 □否 □是其 他（請描述） 詢問日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 體格檢查身高 cm 體重 Kg 體重指數(shù) 心率 次/分 血壓 / mmHgc精神狀態(tài) 0正常 1異常（請描述 ）c智力 0正常 1異常（打√）(□常識 □判斷 □記憶 □計(jì)算）c五官 0正常 1異常 c特殊體態(tài)0正常 1異常 c特殊面容 0正常 1異常 c皮膚毛發(fā) 0正常 1異常 c甲狀腺 0正常 1異常 c肺部 0正常 1異常 c心臟節(jié)律是否整齊 0 是 1 否 c心臟雜音 0無 1有 □肝、脾 0未觸及 1 觸及 c四肢脊柱 0正常 1異常 其他（請描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 c陰毛 0正常 1異常 c乳房 0正常 1異常 婦科檢查 c外陰 0未見異常 1異常 c陰道 0未見異常 1異常 c分泌物 0正常 1異常 c宮頸 0光滑 1異常 子宮 □大小 0正常 1大 2小 □活動 0好 1差 □包塊 0無 1有 □雙側(cè)附件 0未見異常 1異常 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）白帶檢查 □線索細(xì)胞 0陰性 1陽性 9可疑 □念珠菌感染 0陰性 1陽性 9可疑□滴蟲感染 0陰性 1陽性 9可疑 □清潔度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ □胺臭味實(shí)驗(yàn) 0陰性 1陽性 □PH值 0 1 ≥□淋球菌篩查 0陰性 1陽性 9可疑 □ 沙眼衣原體篩查 0陰性 1陽性 9可疑血細(xì)胞分析 Hb g/L RBC 1012/L PLT 109/L WBC 109/L N % E % B % L % M %c尿液常規(guī)檢查 0未見異常 1異常 血型 □ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 □Rh 0 陽性 1 陰性血糖 mmol/L 乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1陽性 9可疑cHBsAg cHBsAb cHBeAg cHBeAb cHBcAb肝腎功能檢測 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L甲狀腺功能檢測 促甲狀腺激素（TSH） ulU/mlc風(fēng)疹病毒 IgG 0陰性 1陽性 9可疑 c梅毒螺旋體篩查 0陰性 1陽性 9可疑c巨細(xì)胞病毒IgG 0陰性 1陽性 9可疑 cIgM 0陰性 1陽性 9可疑 c弓形體 IgG 0陰性 1陽性 9可疑 cIgM 0陰性 1陽性 9可疑其 他（請描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 婦科B超檢查（B超圖像附后）c婦科B超檢查 0=正常 1=異常 2=不能確定（選“異?！焙汀安荒艽_定”請描述） 婦科B超檢查號 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處婦科B超圖像粘貼處表3 孕前檢查表（丈夫） 一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病（可多選）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇 □甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名 是否有以下男科疾?。啥噙x）□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他 用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他 家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類 □否 □是是否厭食蔬菜 □否 □是是否有食用生肉嗜好 □否 □是是否吸煙 □否 □是（每天 支）是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常（平均每天被動吸煙時間： 分鐘）是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他 社會心理因素是否感到生活/工作壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大