上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范(文件)
【正文】 其他需要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。如被檢查者無法立即重復(fù)或 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。．一般狀況體質(zhì)指數(shù)（）體重（）身高的平方（）。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分（）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分（）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分（）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分（）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分總得分附件健康體檢表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀無癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關(guān)節(jié)腫痛視力模糊手腳麻木尿急尿痛 便秘 腹瀉惡心嘔吐眼花 耳鳴 乳房脹痛 其他 □□□□□□□□□□一般狀況體 溫℃脈 率次分鐘呼吸頻率次分鐘血 壓左 側(cè) 右 側(cè) 身 高體 重腰 圍體質(zhì)指數(shù)（BMI）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估滿意 基本滿意 說不清楚 不太滿意 不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估 可自理（～分） 輕度依賴（～分） 中度依賴（～分) 不能自理（≥分）□老年人認(rèn)知功能粗篩陰性粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)粗篩陰性粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天 每周一次以上 偶爾 不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖□□□吸煙情況吸煙狀況從不吸煙 已戒煙 吸煙 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率從不 偶爾 經(jīng)常 每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒未戒酒 已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒是 否 □飲酒種類白酒啤酒紅酒 黃酒 ５其他 □□□□職業(yè)病危害因素接觸史無 有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施無 有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施無 有 物理因素 防護(hù)措施無 有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施無 有 其他 防護(hù)措施無 有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 紅潤 蒼白 發(fā)紺 皸裂 皰疹齒列 正常 缺齒 齲齒 義齒(假牙)咽部 無充血 充血 淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力聽見 聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能可順利完成 無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體 眼 底*正常 異常 □ 皮 膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他 □鞏 膜正常 黃染 充血 其他 □淋巴結(jié)未觸及
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