藥品零售企業(yè)設(shè)立驗(yàn)收和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書核發(fā)(文件)
【正文】 年 月 日審核意見經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）表企業(yè)負(fù)責(zé)人員、質(zhì)量管理人員和處方審核人員情況表填報(bào)單位： 北海市藥店 （蓋章）序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注李紅經(jīng)理大學(xué)本科藥學(xué)是執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人張明副經(jīng)理大學(xué)本科藥學(xué)是藥師質(zhì)量 負(fù)責(zé)人王力大學(xué)本科藥學(xué)是執(zhí)業(yè)藥師處方審核員 填報(bào)日期： 年月日注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。投資單位簽章、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員 、處方審核員（簽名）：張、 王、 黃、 官、 李年 月 日。表申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明擬辦企業(yè)名稱 北海市藥店擬任法定代表人姓名張?jiān)ぷ鲉挝粡V西藥品有限公司擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名王原工作單位柳州公司擬任質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名黃原工作單位 廣西醫(yī)院擬任質(zhì)量管理員姓名 官原工作單位 柳州醫(yī)院擬任處方審核員姓名李原工作單位 柳州醫(yī)院投資單位、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、處方審核員對(duì)于有無(wú)違反《藥品管理法》第條、第條規(guī)定情形及申報(bào)材料真實(shí)性自我保證的說(shuō)明投資單位（名稱）、法定代表人張 、企業(yè)負(fù)責(zé)人王 、質(zhì)量負(fù)責(zé)人黃 、質(zhì)量管理員官 、處方審核員李自 年 月 日始至今未發(fā)生過從事生產(chǎn)、銷售假藥或者生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的行為；沒有提供虛假的證明、文件資料或者采取其他欺騙手段取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的行為。
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