【正文】 差異，而且全身麻醉成本高且需負(fù)擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)病患主動(dòng)要求時(shí)，醫(yī)師可能傾向盡量控制病患的生理或心理狀況，而仍以局部麻醉實(shí)施，在不得已時(shí)，才采用全身麻醉。但不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，發(fā)現(xiàn)所有醫(yī)師均縮短日數(shù)，存在顯著差異。一般而言，接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之病患，均由醫(yī)師于門診看診與病患討論解釋后才決定采用手術(shù)治療，繼而約定住院日期后，經(jīng)由門診住院。（三）總醫(yī)療費(fèi)用：，并無(wú)顯著差異；，有顯著差異。（二）各細(xì)項(xiàng)費(fèi)用：實(shí)施前不同醫(yī)師別診療之病患，其檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無(wú)顯著差異；實(shí)施后則以治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)與總醫(yī)療費(fèi)用存在顯著差異，其他并無(wú)顯著差異。診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)均為下降，其中診察費(fèi)、病房費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)均達(dá)到顯著差異。其中發(fā)現(xiàn)有住院1日與9日不合常理之病例，經(jīng)查知是為病患個(gè)人問(wèn)題而非常態(tài)，%，對(duì)整體平均值影響不大，本研究未將之排除，乃考慮少數(shù)特殊狀況亦是論病例計(jì)酬制度已將之涵括；而實(shí)施后住院日數(shù)以4日最多，%，分析其住院過(guò)程，多數(shù)為住院當(dāng)日縮短手術(shù)前之檢查時(shí)間，簡(jiǎn)化病房護(hù)理指導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備與衛(wèi)教，住院當(dāng)日即施予手術(shù)，手術(shù)后1至2日取出手術(shù)中置入之鼻填塞物，因手術(shù)與鼻填塞之技術(shù)進(jìn)步及鼻填塞物材質(zhì)改良，當(dāng)日或停留院中1日后病況穩(wěn)定后則予出院。三、醫(yī)師行為分析（一）住院至手術(shù)實(shí)施日數(shù)：；。注射技術(shù)費(fèi)之計(jì)算是以住院期間有給予病患注射藥物之次數(shù)與天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院注射技術(shù)費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。%。檢討其原因發(fā)現(xiàn)為實(shí)施前有5名病患采用全身麻醉施予手術(shù)，4名麻醉費(fèi)為6075元，1名麻醉費(fèi)為7515元，而實(shí)施后只有1名病患采用全身麻醉施予手術(shù)，麻醉費(fèi)為7515元，因此平均麻醉費(fèi)有降低的現(xiàn)象。%。%。住院診察費(fèi)之計(jì)算是以住院期間，主治醫(yī)師至病房診察之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院診察費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。二、醫(yī)療資源耗用統(tǒng)計(jì)分析（表圖2）（一）住院日數(shù)：實(shí)施前接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之健保住院病患中，住院日數(shù)最短為1日，最長(zhǎng)為9日，；實(shí)施后住院日數(shù)最短為2日，最長(zhǎng)為9日。：實(shí)施前年齡最小為14歲，最大為72歲，；實(shí)施后年齡最小為13歲，最大為75歲。( ANOVA)：分別針對(duì)「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」實(shí)施論病例計(jì)酬支付制度前后，四位不同醫(yī)師間對(duì)醫(yī)療資源利用情形與診療相關(guān)行為（如選擇病患方式、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)、麻醉方式等），進(jìn)行ANOVA 檢定分析。本資料建檔及分析系采用SPSS for Windows 。三、資料處理與分析方法（一）資料處理：研究醫(yī)院中自民國(guó)87年3月1日至民國(guó)89年2月28日期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之住院病患為基礎(chǔ)。病患特性包含性別、年齡。 參、研究方法一、研究架構(gòu)圖1為本論文之研究架構(gòu)，主要分析實(shí)施論病例計(jì)酬前后對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為、住院總醫(yī)療費(fèi)用與住院各細(xì)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的影響。換言之，在醫(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程中，醫(yī)師扮演了雙重角色：一方面醫(yī)師是病患的諮詢者（Advisor），提供病患各種診斷資訊與治療建議；另一方面，醫(yī)師也是各種醫(yī)療照護(hù)與治療方式的供給者（Supplier）。對(duì)于病患的治療，在醫(yī)院中形成一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供必要之協(xié)助與服務(wù)，此團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理師、醫(yī)檢師、營(yíng)養(yǎng)師、放射線技師等等，各有其專業(yè)技術(shù)及功能，但實(shí)際上關(guān)鍵性診療工作之發(fā)動(dòng)（Initiate）及決定（Decision）都系由醫(yī)師單獨(dú)掌握，其他醫(yī)療人員難以插手；所以從這方面來(lái)看，醫(yī)師可說(shuō)是醫(yī)療聯(lián)隊(duì)的領(lǐng)袖（Team leader）[16]。：如總務(wù)、會(huì)計(jì)、駕駛、清潔工、資訊維護(hù)技師、電器維修人員等等。陳榮基等[8]對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療糾紛問(wèn)題所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有74%因擔(dān)心遇到醫(yī)療糾紛的困擾，而保持較完整的病歷；有68%因此而增加檢驗(yàn)項(xiàng)目或治療程序；增加病患復(fù)診次數(shù)的醫(yī)師則有57%?？傋≡横t(yī)師之后升任為主治醫(yī)師（Visiting Staff），并參加?？漆t(yī)師考試，以取得專科醫(yī)師證書[9]。因此當(dāng)醫(yī)師的供給量增加時(shí)，醫(yī)師因具有目標(biāo)收入的水準(zhǔn)，將導(dǎo)致較高的醫(yī)療服務(wù)與較多的醫(yī)療需求[6][7][15]。論病例計(jì)酬制度因具有在短期之內(nèi)刺激醫(yī)療院所降低健保住院醫(yī)療支出的功能，各醫(yī)院應(yīng)該改善其管理能力，以因應(yīng)未來(lái)全民健保論病例計(jì)酬制度的全面實(shí)施[13][3]。依Hornbrook[20]之文獻(xiàn)探討，病例組合之發(fā)展嘗試將病人依照某些特質(zhì)（如資源耗用量、成本或品質(zhì)）分類為同性質(zhì)的組群（Clusters），使組群間該特質(zhì)之變異極大化，組群內(nèi)該特質(zhì)之變異極小化，而達(dá)到資源耗用量相似（Isoresource Use）或成本類似（Isocost）之目的。以下簡(jiǎn)介世界各國(guó)較常采用的支付制度：（一）論服務(wù)量計(jì)酬（Fee for Service）：實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)之種類及數(shù)量支付費(fèi)用，可適用在門診及住院治療。依據(jù)健保局的政策規(guī)劃，全民健保支付制度之改革[12]，未來(lái)將朝多元化及前瞻性方面努力，繼續(xù)規(guī)劃總額支付、論病例計(jì)酬、論人計(jì)酬之支付項(xiàng)目，期能在財(cái)務(wù)平衡的前提下，逐步合理調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)，改善支付方式，使趨合理化。在醫(yī)療費(fèi)用方面，不論是門診或住院費(fèi)用都呈現(xiàn)逐年增加的情形。其除直接影響醫(yī)療提供者之醫(yī)療行為，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)效率及品質(zhì)外，亦對(duì)醫(yī)療資源之運(yùn)用與分布，以及醫(yī)療生態(tài)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。本研究假設(shè)如下：（一）在「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，醫(yī)療資源耗用（如住院日數(shù)、診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用等）會(huì)有明顯的改變。主要目的如下：（一）提供給醫(yī)院管理者針對(duì)論病例計(jì)酬的改革趨勢(shì)，制定經(jīng)營(yíng)及因應(yīng)策略。我國(guó)自1994年3月全民健康保險(xiǎn)開辦以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用逐漸上漲，為控制醫(yī)療費(fèi)用予合理范圍內(nèi)，中央健保局乃自1995年3月開始實(shí)施論病例計(jì)酬支付制度，首先試辦婦女生產(chǎn)項(xiàng)目，包括自然產(chǎn)及剖腹產(chǎn)。自健保開辦后即逐步推動(dòng)「論病例計(jì)酬」，即一個(gè)病例給付一筆費(fèi)用，在不影響醫(yī)療品質(zhì)的前提下，讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)自行決定如何診療，以增加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)自主性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：，；；%，減少最多是病房費(fèi)及藥費(fèi)，而放射線診察費(fèi)與檢查費(fèi)則呈現(xiàn)增加；。臺(tái)灣全民健保制度下論病例計(jì)酬對(duì)醫(yī)師診療行為之影響A Study on Physician Behavior by Case Payment ReimbursementSystem under the National Health Insurance in Taiwan繁體原文連結(jié) 莊世杰 黃維民﹡ 林秀美國(guó)軍屏東醫(yī)院﹡義守大學(xué)醫(yī)務(wù)管理系暨管理研究所 (通訊作者)高雄縣大樹鄉(xiāng)學(xué)城路一段一號(hào)TEL: 076577711 5301EMail: wayneh摘要自從1995年3月全民健康保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上升。本研究針對(duì)南部地區(qū)某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院，論病例計(jì)酬制實(shí)施前后接受鼻中隔鼻道成形術(shù)之病患，深入探討分析實(shí)施前后醫(yī)療資源耗用與醫(yī)師診療行為之影響。理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異，所消耗的資源自然不同，論病例計(jì)酬主要是依病例組合分類而非服務(wù)項(xiàng)目訂定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而且可能誘發(fā)醫(yī)師減少對(duì)病人提供所需的服務(wù)，以增加其經(jīng)濟(jì)收益而影響醫(yī)療品質(zhì)。筆者從事耳鼻喉科臨床工作多年，歷經(jīng)全民健保實(shí)施與支付制度變革至今，因此選定在教學(xué)醫(yī)院中，耳鼻喉科常實(shí)施的鼻中隔鼻道成形手術(shù)為研究題目，探討論病例計(jì)酬制度的實(shí)施前后對(duì)醫(yī)療資源耗用情形的變化，并分析探討對(duì)耳鼻喉科醫(yī)師的診療行為是否有所影響？本研究藉由收集南部地區(qū)某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科，論病例計(jì)酬實(shí)施前后各一年接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)病患之資料，以回溯的方式分析資料，比較實(shí)施論病例計(jì)酬前后的病患性別、年齡、平均住院日數(shù)、診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、治療處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)、四名主治醫(yī)師的診療行為有否個(gè)別差異等。（四）可做為健保局改革整體健保支付制度時(shí)的參考。貳、文獻(xiàn)探討一、醫(yī)療