【正文】 輸機編號： 危險因素數(shù)學模型評估問卷 調查對象姓名 性 別 年 齡 住 址 區(qū) 街道 社區(qū) 幢 單元 室 郵 編 家庭電話 出生日期 年 月 日 單位電話 身份證號碼 手機號 說明：請在下述相應的欄目打“ √ ”或填寫內容 (大方框內為編碼欄，不必填寫 ) 一、本人有無癌癥史 ① 有 ② 無 ③ 如有，請具體描述 什么癌 ： 發(fā)病時幾歲 ： 診斷醫(yī)院 ： 二、一級親屬 (父、母、兄弟姐妹、子女 )腸癌史 ① 有 ② 無 ③ 不詳 誰 ： 發(fā)病時幾歲 ： 在世與否 ： 誰 ： 發(fā)病時幾歲 ： 在世與否 ： 三、本人有無腸息肉史 ① 有 ② 無 四、本人有無慢性腹瀉史 ① 有 ② 無 五、本人有無慢性便秘史 ① 有 ② 無 六、本人有無粘液和或血便史 ① 有 ② 無 七、本人有無慢性闌尾炎或闌尾切除史 ① 有 ② 無 八、 本人有無慢性膽囊炎或膽囊切除史 ① 有 ② 無 九、近 20 年來本人有無不良生活事件史 ① 有 ② 無 如有 , 請打 “ √ ”： ① 離婚 ② 配偶死亡 ③一級親屬死亡 ④子女下崗 ⑤其他 十、糞便潛血試驗 免疫法： ① 陽性 ② 陰性 調查員簽名： 調查日期 年 月 日 備注： 1． 慢性腹瀉指近 2 年來腹瀉累計持續(xù)超過 3 個月，每次發(fā)作持續(xù)時間在 1 周以上。身份證號填寫 18 位或者 15 位。 5. 凡是開放性問題，或選擇“ 其他 ”選項者均請用文字加以注明。 9. 凡是涉及出生日期的均以身份證或戶口本為準。 在前一階段的大腸癌篩查中，篩查結果顯示 您 屬于大腸癌的高危個體，因此，建議 您 作進一步的腸鏡檢查，以 排除腸道疾病。并有行急診手術可能。經(jīng)慎重考慮，仍要求行該項檢查，并愿意承擔相應的風險和費用，我代表患者及家屬全權負責簽字。 4) 檢查當天需家屬 1 人陪同按預約時間來內鏡室等候。有些病如精神病發(fā)作期，心動過緩，嚴重高血壓是不適合做腸鏡檢查，需在藥物控制后，才可考慮做腸鏡檢查。 。 34 附件 37 TNM 分期 TNM 分期系統(tǒng)代表疾病的解剖學范圍，所有病例需經(jīng)組 織病理學確立分期。 TNM分期 腫瘤（ T） TX 原發(fā)瘤不能確定或不能確定浸潤深度 T0 無原發(fā)灶 Tis 原位癌（黏膜內） T1 侵犯黏膜下 T2 侵犯腸壁肌層 T3 穿破腸壁肌層到漿膜下層 T4 穿透漿膜或直接侵犯 其他 器官或組織結構 區(qū)域 ( N ) NX 不能確定區(qū)域淋巴結轉移 淋巴 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 結 N1 結腸或直腸周圍 13 枚淋巴結轉移 N2 結腸或直腸周圍≥ 4 枚淋巴結轉移 N3 沿命名的結腸血管干旁的任何淋巴結轉移 遠處 ( M ) MX 不能確定遠處轉移 M0 無轉移 M1 有 注 ① T4 包括原發(fā)癌直接浸潤到 其他 結直腸段漿膜，如盲腸癌侵犯到乙狀結腸。如果結節(jié) 3 mm 則稱為原發(fā)腫瘤跳遠擴散。 2. 人口及收入 ： 首先詢問調查對象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應空格內。 4. 飲茶情況 ： 首先詢問研究對象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅 茶），然后根據(jù)實際情況完成問題 。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 37 附件 392 ___________示范基地篩查區(qū) /對照區(qū)大腸癌診斷匯總表 年 度 季度 診 斷 情 況 組織病理 1 影像學 2 臨床診斷 3 TNM 分期 原位癌 粘膜內癌 粘膜下癌 浸潤肌層 I II III IV 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計 1 季度 2 季度 3 季 度 4 季度 年度合計 總計 平均 注： 1 病理診斷外科手術切除和腸鏡活檢組織； 2 影 像 學結合臨床診斷； 3 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征作出的診斷。 8. TNM 分期見附件 48，按附件 48 標準填寫，如分期不清楚則填寫不詳。首先詢問過去 5 年內是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù) 。 填寫示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 3. 吸煙： 吸煙指每天至少吸 1 支，連續(xù)達半年或以上。 TNM 分期和 Dukes 分期比較 TNM 分期 Dukes 分期 0 期 Tis N0 M0 N/A I 期 T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A IIA 期 T3 N0 M0 B IIB 期 T4 N0 M0 B IIIA 期 T1,T2 N1 M0 C IIIB 期 T3,T4 N1 M0 C IIIC 期 任何 T N2 M0 C IV 期 任何 T 任何 N M1 N/A 34 附件 38 大腸癌基本信息調查表 姓名 ________________ 編 號 : 性別 : 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號碼 : |__|__