【正文】 生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別 ? 鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 ? 年 齡 兒童、青少年 不 定 ? 部 位 心尖、肺動(dòng)脈瓣 不 定 ? 性 質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、 ? 持續(xù)時(shí)間 短促 常為全 SM ? 強(qiáng) 度 2/6級(jí) 2/6級(jí) ? 振 顫 無(wú) 3/6以上有 ? 傳 導(dǎo) 局限 傳導(dǎo)廣泛 ?根據(jù)雜音出現(xiàn)的時(shí)期部位，將雜音的特點(diǎn)及意義分述如下： 收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ： 功能性：血流加速和相對(duì)性關(guān)閉不全。 高心引起的升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí) ? 器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音較粗糙伴P2亢進(jìn)。多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)關(guān)閉不全。 ?其他部位： ? 房間隔缺損：胸骨左緣 23肋間 室間隔缺損：胸骨左緣 34肋間 均為響亮、粗糙的吹風(fēng)樣或噴射樣收縮期雜音。 ? 主動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全造成的器質(zhì)性病變。雜音柔和、舒張期吹風(fēng)樣，稱為 GrahamSteell雜音， P2增強(qiáng)。 若風(fēng)心病累及到三尖瓣時(shí)，可在胸骨左緣第 45肋間聽(tīng)到局限的舒張期低調(diào)的隆隆樣雜音。 ? 高調(diào)、粗糙。 脈 搏 檢查脈搏時(shí)注意以表淺動(dòng)脈為主，且雙側(cè)對(duì)比。當(dāng)心律失常時(shí)脈率與心率不一致，如房顫、早搏時(shí)脈率少于心率，稱為 脈搏短絀 。檢測(cè)方法 ：近心端手指阻斷血流，遠(yuǎn)心段手指觸診 （四）強(qiáng)弱 與心搏量、脈壓和外周阻力相關(guān)。 ? 水沖脈 脈搏驟起驟落，如潮水漲落。其強(qiáng)弱交替壓力差可有 1030mmHg。系左室搏血量減少所致。 ? 無(wú)脈 脈搏消失，見(jiàn)于嚴(yán)重休克或大動(dòng)脈炎。 Duroziez雙重雜音 聽(tīng)診器胸件稍加力放于股動(dòng)脈上，可聞及收縮期和舒張期雙期雜音。 取坐或臥位 ? 右上肢稍外展，肘部與心臟同高。 95%的人群為原發(fā)性，5%的人群為繼發(fā)性。 ? 上下肢血壓 差不超過(guò) 20～ 40mmHg ? 脈壓： 30～ 40mmHg，超過(guò) 40mmHg，為脈壓增大 ，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢； 脈壓小于 20mmHg，見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄、心衰。 主動(dòng)脈瓣狹窄 [癥狀 ] 、暈厥或心絞痛 ：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸 [體征 ] 1. 視：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位 2. 觸：抬舉樣心尖搏動(dòng)，胸骨右緣第 2肋間可捫及收縮期震顫 3. 叩：心界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大 4. 聽(tīng)：主動(dòng)脈瓣區(qū)第 2心音減弱，可有逆分裂，心尖區(qū)有時(shí)聞及 S4。 （ 4）聽(tīng)：雙肺濕羅音、舒張期奔馬律，雜音 右心衰竭 [癥狀 ] ：體循環(huán)淤血：食欲不振，腹脹，惡心、嘔吐；肝區(qū)疼痛 [體征 ] ： （ 1）視：頸靜脈怒張 （ 2）觸：肝臟腫大，肝頸靜脈回流征，下肢水腫 （ 3）叩：胸水（右側(cè)多見(jiàn)），腹水 （ 4）聽(tīng)：右室奔馬律，相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全收縮期吹風(fēng)樣雜音 循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征 疾病 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 二狹 心尖搏動(dòng)左移位 舒張期震顫 梨形心 S1↑ 舒張期隆隆樣 二閉 心尖搏動(dòng)左下移位 抬舉樣心尖搏動(dòng)心界左下擴(kuò)大 S1↓ 收縮期吹風(fēng)樣 收縮期震顫 雜音左腋下傳導(dǎo) 主狹 心搏增強(qiáng)稍向左下 抬舉樣心尖搏動(dòng) 向左下擴(kuò)大 2區(qū)收縮期噴射性 2區(qū)收縮期震顫 雜音，頸部放射 主閉 心尖搏動(dòng)左下移 抬舉樣心尖搏動(dòng)、 靴形心 舒張期嘆氣樣雜 音毛細(xì)血管搏動(dòng) 心包積液 心尖搏動(dòng)減弱 心尖搏動(dòng)減弱 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 S1 S2 ↓ 心包摩擦音 教學(xué)目的與要求： ? 1. 準(zhǔn)確地叩出心界。掌握典型的雜音聽(tīng)診體征 . ? 4. 熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn) ? 5. 正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義 ? 3. 掌握雜音的產(chǎn)生機(jī)理、熟悉臨床意義。 5. 血管檢查： 血壓：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增寬 周圍血管征：水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征；股動(dòng)脈槍擊音， Duroziez雙重雜音 心包積液 [癥狀 ] 1. 胸悶、胸痛、呼吸困難、腹脹等 2. 原發(fā)病癥狀 [體征 ] 1. 視：前傾坐位；心前區(qū)飽滿，心尖搏動(dòng)不明顯 2. 觸：心尖搏動(dòng)不易觸及 3. 叩：心濁音界呈三角燒瓶樣，隨體位變化； 4. 聽(tīng)：炎性滲出初期，可聞心包摩擦音；滲出液增多時(shí)，摩擦音消失，心音遙遠(yuǎn)；縮窄性心包炎時(shí)，可聞心包叩擊音 5. 其它：（ 1） Ewart征 — 左肺下葉因心包積液壓迫出現(xiàn)肺不張，左肩胛下區(qū)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診為濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音 （ 2）心臟壓塞征：動(dòng)脈系統(tǒng)：動(dòng)脈壓減低，脈壓變小，脈搏細(xì)弱，奇脈；靜脈系統(tǒng)：頸靜脈怒張，肝臟腫大，腹水，下肢壓陷性水腫 心力衰竭 1. 左心衰竭 悶 [癥狀 ] ：乏力，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，咯血 [體征 ] ： （ 1）視：端坐位，呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰。 GrahamSteell雜音：肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺瓣區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型高調(diào)哈氣樣雜音 出現(xiàn)房顫時(shí)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀 二尖瓣關(guān)閉不全 [癥狀 ] 慢性病變者可有乏力、心悸、勞力性呼吸困難，晚期表現(xiàn)為左心衰竭。見(jiàn)于休克或低血壓狀態(tài)等。 ? 聽(tīng)診器胸件放至于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。 ? 血 壓 血壓是指體循環(huán)血壓，是生命體征一。 三、聽(tīng)診 二、動(dòng)脈雜音多見(jiàn)于外周動(dòng)脈 多發(fā)性大動(dòng)脈炎可在狹窄部位或動(dòng)靜脈瘺存在時(shí)聽(tīng)到收縮期雜音；腎動(dòng)脈狹窄可在上腹部或腰背部聽(tīng)到收縮期雜音； 三、在外周大動(dòng)脈表面，常選股動(dòng)脈，聽(tīng)診器胸件輕放在其上可聞及。吸氣時(shí)右心舒張受限 右心回心血量減少而影響右心排血量 經(jīng)肺靜脈回流至左心血量少 脈搏減弱或消失。如高心、冠心終末期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 ? 檢查方法：緊握患者掌面，且高舉過(guò)頭頂，可感知急促有力的脈搏。 ? （五）脈波 ：選取大動(dòng)脈 (運(yùn)用脈搏示波描記 ) 正常脈波由 升支、波峰 、降支 構(gòu)成 升支 收縮早期 左室射血入主動(dòng)脈壁 波峰 收縮中晚期 血液向遠(yuǎn)端運(yùn) ,同時(shí)部分血液返流，沖擊血管壁而形成。 （ 三）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 與動(dòng)脈硬化有關(guān)。 一、視診 ? 對(duì)體表可見(jiàn)的血管：有無(wú)迂曲提示動(dòng)脈硬化 ? 毛血管搏動(dòng)征：輕壓受檢者甲床末端，如見(jiàn)到與心搏同步的紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)征象。見(jiàn)于纖維蛋白滲出性心包炎繼發(fā)于其他非感染性疾病等。 可聞及粗糙、類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣、持續(xù)于整個(gè)收縮、舒張期。 ? 器質(zhì)性少見(jiàn)。 常見(jiàn)于風(fēng)心、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合等所致的主動(dòng)脈關(guān)閉不全。 機(jī)制：中、重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)返流的血液沖擊二尖瓣前葉，使其處于相對(duì)狹窄的狀態(tài)。 器質(zhì)性：極少見(jiàn)。 器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音粗糙，伴震顫，且 P2減弱。 ?肺動(dòng)脈瓣區(qū) ： 生理性：只鑒于兒童、青少年 功能性：多見(jiàn)，柔和。 風(fēng)心、二尖瓣脫垂等。 病理性 器質(zhì)性病變而至。 ? 體位改變：左則臥位 二狹 前傾左位 主閉 迅速站立 肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，余弱 ⑤ 呼吸影響 ：深呼吸 右心回心血量增多 右心相關(guān)雜音增強(qiáng) ，左心相關(guān) 雜音減弱，而肥厚型梗阻性心肌病增強(qiáng) 。 ⑤ 雜音強(qiáng)度 ：（ what intensity） 收縮期雜音分為 6級(jí)，如 2/6級(jí)，而舒張期 雜音可不分級(jí)，也有人把舒張期雜音分為輕、中、重。 ② 傳導(dǎo)方向 ： （ conduct to where） 雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律 ， 如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo) ， 主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向