如何書寫醫(yī)學影像報告(文件)
【正文】 明確病灶與周圍的解剖關系 重建高分辨力肺窗 HRCT 常規(guī)肺窗 窗口技術 同一圖像，不同窗寬 觀察骨的改變窗寬不夠寬： W=2200 W=1600 W=400 C= 40 W=300 C= 40 窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣： W=300 C=40 W=570 C=100 窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化： 工作站 的充分利用 ： 要習慣于在工作站寫報告，充分利用 MPR等功能。報告的水平，就代表了診斷水平。 須知 2： 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。簡便易行，可以解決很多問題。 病史 ：高熱、腹痛、無黃疸 診斷 : 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿； 病史： 進行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。 注意 B： 不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進一步定性。一定不要僅僅局限于描述食管本身。 病例 a： 相關改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截斷 第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù) 相關改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷 正常對照 相關改變的描述： 腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質 分葉狀 相關改變： 左肺下葉內前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在 正常對照 相關描述： 背段支氣管被腫塊阻塞； 遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。 正確應用影像描述術語 ： 描述術語 診斷術語 腫塊 腫瘤 低密度區(qū)包繞 水腫 血管內充盈缺損 血栓（瘤栓） 水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化 注意 CT專用描述術語： 正確描述： 腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強后軟組織密度部分明顯強化，水樣密度區(qū)不強化； 錯誤描述： 囊實性腫塊 注意 CT的密度改變只是組織性質的提示，不能直接描述為性質。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。 例如：關于基底節(jié)病變的描述 診斷中病灶位置的描寫： 既要準確，又要簡潔。 病例 1： 病史 ： 咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。 其余肺野內未見異常密度改變（ 其他描述 ） 。（ 病灶描述 ） 門靜脈右支內可見充盈缺損。（ 相關描述 ） 肝門、腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結。 小 結 重視書寫前的準備工作； 注意描寫順序； 注意描寫術語； 診斷要簡明扼要。胰腺形態(tài)規(guī)則，主胰管無擴張。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。 掃描方法： 上腹部
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