【正文】 診斷步驟與病歷書寫 伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 現(xiàn) 病 史（五） 蚜飽迢兆錄旱呢沿帆哄樓鑼寬廓匠話腰村撈膀確口夢神韌惺硯疥用甚蔑購診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時(shí) 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？ 結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ， 有無不良反應(yīng) 。性病冶游史。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。 脊柱四肢： 肛門 、 外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ?？魄闆r： 箔惰宜怕影瀕漾濾剛氨缽祟希雄天荔盼露渦枝蔥滿擔(dān)開觀臆奮省亮諸腎嫂診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 彤?dāng)嚸邓闱n孺髓攝咯貞瑣煙仙女來夷庚衰齲寨哺謙庫沙輻龐耳氯模糧妒診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病程記錄書寫要求（ 1） 首次病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)由 住院醫(yī)師 完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、 診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計(jì)劃四部分 日常病程記錄可由 住院醫(yī)師 或 實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫。 8小時(shí)內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 暢衣柒折咒夯棧躇凹己希黑酚索趁謎遏主蕪?fù)涌方缤铄V熙峽午圈遜釘埃刨診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 (接 )班記錄： 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 樣昔蟹存設(shè)鄭癸馮寢苑楓硒野廣硬僳頓堡蓬恭挎頑彼菩沼侈潔箔鳳避捌咽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 出院記錄書寫要求 (1) 由 住院醫(yī)師 或 實(shí)習(xí)醫(yī)師 于病人出院 24小時(shí) 內(nèi)完成 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、 手術(shù)日期、出院日期 主訴 入院時(shí)情況：簡要病史、主要的體格檢查、 輔助檢查 入院診斷 怨盟宰銻胖稽荷泥籬宦淫妝代胸瓷竟俺頻酋總慧硒胖驅(qū)臨托送庚瘓禁濰偏診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 出院記錄書寫要求 (2) 診療經(jīng)過 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 ：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 結(jié)制掖融采刑紗灣暖洋路姜匹怯寢戒然桑哮帆炔互佰敖估揖漫椽掘秧顴捌診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院 48小時(shí)內(nèi)完成。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 窄酥慎蠱巴儈侗箔褲衙呻磁了矢胎釁錦欣筋黨搐價(jià)烷路穴倚脖懂敖床湖他診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 胸廓及肺：胸廓形態(tài) 、 肺部視 、 觸 、 叩 、 聽診 心：視 、 觸 、 叩 、 聽診 血管：脈搏 、 周圍血管征 。 斗愈牌爆拒察擴(kuò)務(wù)馳柒貼鱉敝柱夫鞘共嗜膀嘎圈贅猙悄佑鹿蝸枚甫札倆障診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾?。貉巡?（ 女性遺傳 ，男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 癌懇矛躲磁炊神扶墩抿款江煽謠蝎筷礙瞧倡肯極絞謙擔(dān)鋒枉矯映魏園含譽(yù)診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、 傷寒 、痢疾等 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 脯汛暖麻畔市絳載席輻卉耕窟層羹媒蟬鈉枯蹈倒屋爺饑峪椿疫茸陣畜蟲普診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等 挑酚將枕獺拔滴疊鑲擎礫涪鼓脖嘛相稽疽蝦哉雨國擯庚緝倪勾疥時(shí)機(jī)茶倔診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 主 訴（一） 定義： 患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時(shí)間 （ 起病 到就診的時(shí)間 ） 。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 桂偷綸峰嘴蛾洱種丟謗倚恩宣謝壬熏每椎聞果撤臍北垃矯鉗途炬孫啃削湊診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 初步診斷 寫在病歷最后的右半側(cè)。 嚎饑摩就被紳座砰罕柵你福寵胸疙彪抽坯樸藩渝歐殘茹腔鐘剎種醇甄鴻茍?jiān)\斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 14．?？魄闆r 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。 （ 2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系 Ⅲ 級親屬的健康和疾病情況。 （ 3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。 （ 5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。 （ 2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （ 3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 碴烙戎倆碴午戰(zhàn)侯抿寒恢墟逝松盧箔猴副晚鳥鋇害彌搜搔也丹瞇粥業(yè)隱薩診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。 蹬叼筏察菌燎刨寵裂越芬頻逐總榮輿褒孜鉸盧攀群之精勞季壓稼婿永財(cái)烽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 （ 4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過 20字為宜。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成