【正文】 ） 原因： 準備在打印程序時打印機沒有墨了，告訴負責人等墨盒更換后再打印，但工作負責人沒有再去取程序，現(xiàn)場就開始工作了。 工作步驟： 質(zhì)量計劃上的主要步驟、各個專業(yè)的先后順序。 直接原因： 傳輸裝置安裝不當（有一個部件與其初始位置存在 90度偏差，影響了導向桿夾持裝置的功能）。結(jié)果，在穿轉(zhuǎn)子時塑料板與定子之間產(chǎn)生滑動，造成 11處定子鐵芯不同程度松動。 現(xiàn)場存儲： 現(xiàn)場存儲或堆放各種物料應辦理物料存放許可證。在未滿足進廠作業(yè)基本安全條件下開始非土建部分的施工。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 89 工作負責人的工作（復訓） 四、開工前檢查 邊界： 開工前驗證隔離邊界是否處于正確狀態(tài)，不允許超過邊界工作。 文件： 檢修項目必須的工作票、許可證、質(zhì)量計劃、工作程序。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 91 工作負責人的工作（復訓） 六、工作實施 要求： 工作負責人應常駐現(xiàn)場，如果臨時離開應指定臨時負責人。 使用工具： 按程序規(guī)定使用測量器具和力矩扳手。 事件調(diào)查： 當時負責人沒有借到 60的扳手，因此改用管鉗；安全閥調(diào)節(jié)螺釘不涉及緊固力矩等質(zhì)量要求，使用管鉗不影響閥門定值的調(diào)整，但負責人在使用管鉗時對設備的保護做得不好。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 95 L0SED401BA外部檢查沒有發(fā)現(xiàn)罐體頂部凹陷 20xx年 3月 5日，日常靜機執(zhí)行工作指令，對 L0SED401BA進行檢查。 原因分析： 執(zhí)行指令不認真。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 97 仿冒 QC簽字 事件主題： 指令中 3個 W點被仿冒 QC簽字?；茨?QC朱 **，現(xiàn)場檢查無任何異常，認為該工作不涉及具體的設備檢修項目，只是現(xiàn)場巡視、檢查，對設備檢修質(zhì)量上不構(gòu)成任何影響，在自己簽字驗證 W點后，未聯(lián)系到轉(zhuǎn)機處 QC人員，在簽字欄簽署他人姓名。 工作中，個別人反映業(yè)主 SQA在實施現(xiàn)場監(jiān)督時存在不公正現(xiàn)象，甚至列舉出具體事例，由此得出 “結(jié)論”：“某某公司與業(yè)主關系好，我們公司不行”等。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 99 工作負責人的工作（復訓） 七、現(xiàn)場管理 ? 地面： 作業(yè)點的地面應鋪設橡膠墊或塑料布。 ? 恢復： 保證設備的完整性（如標志牌、表記、保溫、油漆等）。 發(fā)現(xiàn)問題、故障的現(xiàn)象和原因以及處理方法和結(jié)果。 維修中使用的備品、備件的型號和編碼。 填寫要及時，要在工作進行同時填寫。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 103 八、對核電檢修的幾點認識 維修程序： 維修程序是為了保證維修活動要求和測量標準始終是一致的，不會因為時間的推移和人員的變化而變化。 標準錯誤 —— 有測量要求但沒有測量標準、有測量尺寸要求但無公差標準。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 105 確認程序不認真導致錯誤 ?工作票 630782（發(fā)電機冷卻水管間隙處理）臨時規(guī)程 MECGEX016工序中若泄漏率小于 ,若泄漏率大于 則試驗不合格 ,必須進行查漏工作。原因 MIC的工作負責人對此缺陷填寫 QDR后未及時提交，認為該缺陷不重要，直到 QA提醒后 16日正式發(fā)出 QDR。 原因： 自由輪備件信息錯誤，但未檢查出來，也未試其轉(zhuǎn)向。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 108 備件問題造成檢修返工 檢修返工： 20xx年 11月 9日，發(fā)現(xiàn) D2CFI032TF（旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)）不能運行，懷疑 D2CFI008MO電機與該聯(lián)軸節(jié)的連接脫落，提工作申請?zhí)幚恚?11月 10日完成。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 106 八、對核電檢修的幾點認識 QDR方面的問題： ?D212大修， D2GCT130VVA電動頭檢修時發(fā)現(xiàn)部分零件銹蝕較重，工作負責人未對銹蝕部分進行處理，也未開出 QDR； ?D212大修， 工作票 609498（根據(jù) NCRMRM05097A答復，要求大修期間更換GGR002/003/010/011VD閥座橡膠密封圈或換整閥）工作負責人與準備人員溝通后準備使用一個舊橡膠密封圈，這與要求的 NCR的處理措施要求和工作要求不一致。 單位錯誤 —— 將計量單位放大或縮小。 執(zhí)行程序常見的缺陷： 沒有按程序要求的方法和步驟執(zhí)行工作； 工作結(jié)束不及時打?qū)创_認； 測量結(jié)果超出公差范圍，沒有報告而任其通過； 修改程序和誤差認可沒有工作負責人簽字； 隨意涂改檢修記錄； 負責人沒有在規(guī)定欄目上簽字； 沒有在“ H” 、 ”W” 點開始前通知 QC。如有修改應由修改人簽字確認。 對未執(zhí)行的維修內(nèi)容、檢查和測量超差情況，必須由準備工程師簽字認可。 測量所使用的儀器儀表的型號和編號。因此認真如實填寫維修報告是非常重要的，核電對此也非常重視。 ? 擺放： 維修工具和設備部件擺放整齊并無雜物，小零件（如螺 絲、墊片等）要集中擺放。 SQA在大修期間每周召開一次協(xié)調(diào)會，會上總結(jié)一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的問題，從異常數(shù)據(jù)上分析上看，反映出的問題還是很客觀的，無論是對承包商還是業(yè)主自己，抽查的幾率都一樣，一般是根據(jù)工作量和系統(tǒng)設備重要性確定抽查率，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，根本不存在大家反映的所謂“不公平”。該 QC已經(jīng)被核電除名。 事件調(diào)查： 檢查盤車力矩。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 96 工作負責人的工作（復訓） ?簽字： 質(zhì)量計劃中設置檢查點的工序，必須在工作前通知 QC、QA人員，嚴禁跨越“ W” 點、“ H” 點工作，不允許提前簽字或完工后補簽。 3月 26日上午， MSM巡視人員發(fā)現(xiàn) L0SED401BA罐體頂部凹陷。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 93 不按要求使用力矩扳手 淮南工作負責人在進行 D1GSS203VL閥蓋力矩螺栓緊固時，不按程序要求使用力矩扳手（要求 210NM），而是使用大錘直接進行螺母的緊固，發(fā)現(xiàn)后及時制止，使用力矩扳手進行復核，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)使用大錘緊固的螺母已經(jīng)超力矩（ MSM發(fā)出質(zhì)量整改）（ HNMC）。檢查發(fā)現(xiàn)：該調(diào)節(jié)螺桿有明顯的管鉗夾持的痕跡，螺紋上也有明顯的損傷。 工作項目 ：不允許隨便取消或修改工作指令或程序規(guī)定的工作項目。（期間 D1GEV主變有濾油工作） 從事該項工作的承包商工作負責人，在工作開始前對隔離邊界進行了檢查，確認開關在斷開位置（但無可見斷開點）并掛有隔離票。 防護： 地坑口、設備開口、管道口等進行遮蓋和封堵。 ?20xx年 6月 14日星期三工業(yè)安全科進行動火作業(yè)情況檢查時，發(fā)現(xiàn)大亞灣核電站 QS廠房外 D0DVQ101GF動火現(xiàn)場（電焊、切割）的工作負責人未將動火證放在現(xiàn)場，要求其停止動火作業(yè)，隨后將動火證從辦公室取來，發(fā)現(xiàn)該動火證已過期 8天（有效期為 20xx524至 20xx66）。 ?20xx年 10月 1 18日工業(yè)安全科對 L1MO202房間 ATE703BA 武船防腐作業(yè)現(xiàn)場進行了抽檢，發(fā)現(xiàn)該作業(yè)現(xiàn)場在動火作業(yè)中未按動火證要求在現(xiàn)場布置滅火器，防火門打開也未掛防火門臨時打開許可證， 17日現(xiàn)場已糾正過， 18日又出現(xiàn)同樣問題。 防火墻或防火屏蔽： 打開或傷及防火墻應到工業(yè)安全科辦理防火墻穿孔許可證。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 85 準備階段出現(xiàn)問題導致事件 D210大修，發(fā)電機在穿轉(zhuǎn)子時滑板相對定子移動，定子鐵芯被劃傷。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 84 準備階段出現(xiàn)問題導致事件 事件描述：法國一核電站， 07年 9月 24日，運行值早班人員借助傳輸裝置夾住導向桿進行傳輸。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 83 工作負責人的工作（復訓） 二、工作準備 工作位置： 機組、系統(tǒng)、設備所處位置及檢修性質(zhì)。 ? 工作包應包括： 工作申請、工作指令、風險分析、隔離指令、 質(zhì)量計劃、維修程序、圖紙、領料單。 例如： 紙質(zhì)報告內(nèi)容和 COMIS報告存在較多不一致。工作負責人說曾測過低壓套管和過渡板之間的接觸電阻，但維修報告中沒有相關記錄，不符合質(zhì)量管理的基本要求，不利于對設備故障的原因分析。 2）對記錄的要求 真實、清晰、完整、及時、可檢索； 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 78 記錄管理 ? 完工報告現(xiàn)場活動是否按規(guī)定的要求完成提供客觀的證據(jù)； ? 完工報告是現(xiàn)場活動的歷史記錄，通過完工報告對系統(tǒng)設備故障和缺陷進行歸類、統(tǒng)計、分析，可以預測設備缺陷的趨勢，預防故障發(fā)生。主控室操縱員執(zhí)行 DEC，由于負荷開關合閘，很費周折才進入了事故程序 ，穩(wěn)定并維持機組在熱停堆狀態(tài)。 程序規(guī)定： 燃料提升過程中禁止進行任何操作。 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 74 遵守程序和質(zhì)量規(guī)定的重要性 不按標準辦事、違反程序可能會帶來潛在的質(zhì)量隱患，甚至是巨大的損失。 五、質(zhì)量控制的意義 ? 檢修工作中間過程的質(zhì)量檢驗，對最終的維修質(zhì)量可以產(chǎn)生影響，可以避免質(zhì)量偏差擴大而影響最終的整體質(zhì)量。 ? 維修中采取的修理工藝方法。 ? 現(xiàn)場量具、工具的驗證。（ 簽點。（ 了解設備修前狀況 ） ? 對檢修人員資格及技術狀況的調(diào)查了解。 ? 經(jīng)驗反饋： 大修中的問題缺陷是否已經(jīng)總結(jié)分類；經(jīng)驗教訓是否落實到培訓中；業(yè)主新的要求是否培訓和落實。 ? 人員資格 ：新參加大修人員資格；特種作業(yè)人員資格；全員培訓情況檢查；社聘工資質(zhì)檢查。 ? 停工令 SWO： 不立即糾正將對工作質(zhì)量和工作人員造成危害的違章行為，或工作人員已嚴重違背所制定的質(zhì)量或安全準則、標準或要求。 ? 糾正措施要求（ CAR） ? 這一類缺陷可能是違反、偏離程序、規(guī)程或圖紙的要求或者是其它對安全或質(zhì)量有潛在影響的狀況，對于這類缺陷，質(zhì)保部除了立即通知責任部門以外，還需要正式給對方發(fā)出“糾正措施要求”，并要求負責單位在規(guī)定的時間內(nèi)對所指出的缺陷提出糾正措施行動計劃，以防止此類缺陷的重復發(fā)生，并在承諾期限內(nèi)完成。 ? 接口工作 — 為保證維修，承包商還應建立與準備、運行、 QA/QC，以及各維修專業(yè)之間的聯(lián)系方法、聯(lián)系文件形式及通訊工具等。保證維修的系統(tǒng)性和總體步驟的維修計劃；確定維修項目、維修類別和維修程序的準備工作；保證系統(tǒng)設備維修條件的隔離工作；保證設備鑒定的運行再線等都對維修工作產(chǎn)生影響。承包商維修人員必須了解和遵守各項輻射防護規(guī)定。 ? 行政管理措施在計劃、工作票、輻射防護、工業(yè)安全、維修現(xiàn)場等方面具體描述如下： ? 維修計劃 — 核電廠大修計劃是根據(jù)核反應堆的工作狀態(tài)制定的，按期開始和完成各項維修工作尤其是關鍵路徑上的工作是核電廠維修質(zhì)量的重要指標。反應堆絕對不能 ） ? 第三也就是最重要的，通過對設備維修的高質(zhì)量而達到核保護控制系統(tǒng)的可靠性是核安全保障的重要基礎。 但并不是說任何人拿來維修程序就能工作 ， 原因就是缺陷故障不固定 ， 產(chǎn)生原因多方面 ， 解決方法也不同 ， 所以對檢修人員的素質(zhì)有很高的要求 。 原因： 執(zhí)行程序不認真，沒有按照要求順序緊固螺栓；沒有進行必要的自檢和互檢。 原因分析： 工作中，作業(yè)組成員之間缺乏必要的溝通，相互間不知道對方在做什么、怎么做的，結(jié)果怎樣。 事件原因之一 ：自檢、互檢不到位， QC人員驗證不到位 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 54 電站質(zhì)量保證（復訓） 工作結(jié)束后不進行驗證的典型事件 3 事件經(jīng)過： 20xx年 10月 31日，工作負責人持工作票 630053對 L2CRF001MO軸承進行月度潤滑。 ?經(jīng)調(diào)查 :作業(yè)人員對閥門油動機與閥門本體連接處的 20個螺絲全部進行第一次預緊固，第二次緊固時還有三個螺絲未緊固工作負責人因有事被叫走，工作中斷，計劃第二天緊固余下三個螺絲，但第二天沒有進行。 回裝工作結(jié)束后，作業(yè)組成員應該檢查一下墊片的安裝情況，如果這樣做了，也許能及時發(fā)現(xiàn)墊片脫落的異常。原因之一就是接線完成后工作負責人沒有進行檢查（第二方驗證） 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 51 電站質(zhì)量保證（復訓） 工作結(jié)束后不進行驗證事例 20xx年 2月 23日，淮南轉(zhuǎn)機水泵專業(yè)工作負責人張 XX持工作票 (956569)對D2APA001PO底部與 130VL連接法蘭處漏水缺陷進行處理。 （質(zhì)保監(jiān)查） 遼寧清河電力檢修有限責任公司深圳分公司（ QHMC） 47 電站質(zhì)量保證（復訓） 核電站質(zhì)保體系的三級驗證 審查準備工作、實施過程中以控制點和巡視兩種方式驗證符合性 專職和兼職的 QC人員 以維修、改造、在役檢查、加工和制造活動為主 獨立檢查 STA驗證與安全相關的運行操作指令和工作，伴隨著運行和試驗全過程 專職的安全技術顧問（ STA） 核安全相關的運行操作和試驗