【正文】 ） 原因： 準(zhǔn)備在打印程序時打印機(jī)沒有墨了，告訴負(fù)責(zé)人等墨盒更換后再打印，但工作負(fù)責(zé)人沒有再去取程序，現(xiàn)場就開始工作了。 工作步驟： 質(zhì)量計(jì)劃上的主要步驟、各個專業(yè)的先后順序。 直接原因： 傳輸裝置安裝不當(dāng)（有一個部件與其初始位置存在 90度偏差，影響了導(dǎo)向桿夾持裝置的功能）。結(jié)果，在穿轉(zhuǎn)子時塑料板與定子之間產(chǎn)生滑動，造成 11處定子鐵芯不同程度松動。 現(xiàn)場存儲： 現(xiàn)場存儲或堆放各種物料應(yīng)辦理物料存放許可證。在未滿足進(jìn)廠作業(yè)基本安全條件下開始非土建部分的施工。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 89 工作負(fù)責(zé)人的工作（復(fù)訓(xùn)） 四、開工前檢查 邊界： 開工前驗(yàn)證隔離邊界是否處于正確狀態(tài)，不允許超過邊界工作。 文件： 檢修項(xiàng)目必須的工作票、許可證、質(zhì)量計(jì)劃、工作程序。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 91 工作負(fù)責(zé)人的工作（復(fù)訓(xùn)） 六、工作實(shí)施 要求： 工作負(fù)責(zé)人應(yīng)常駐現(xiàn)場，如果臨時離開應(yīng)指定臨時負(fù)責(zé)人。 使用工具： 按程序規(guī)定使用測量器具和力矩扳手。 事件調(diào)查： 當(dāng)時負(fù)責(zé)人沒有借到 60的扳手，因此改用管鉗；安全閥調(diào)節(jié)螺釘不涉及緊固力矩等質(zhì)量要求，使用管鉗不影響閥門定值的調(diào)整，但負(fù)責(zé)人在使用管鉗時對設(shè)備的保護(hù)做得不好。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 95 L0SED401BA外部檢查沒有發(fā)現(xiàn)罐體頂部凹陷 20xx年 3月 5日，日常靜機(jī)執(zhí)行工作指令，對 L0SED401BA進(jìn)行檢查。 原因分析： 執(zhí)行指令不認(rèn)真。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 97 仿冒 QC簽字 事件主題： 指令中 3個 W點(diǎn)被仿冒 QC簽字?；茨?QC朱 **，現(xiàn)場檢查無任何異常，認(rèn)為該工作不涉及具體的設(shè)備檢修項(xiàng)目，只是現(xiàn)場巡視、檢查，對設(shè)備檢修質(zhì)量上不構(gòu)成任何影響，在自己簽字驗(yàn)證 W點(diǎn)后，未聯(lián)系到轉(zhuǎn)機(jī)處 QC人員，在簽字欄簽署他人姓名。 工作中，個別人反映業(yè)主 SQA在實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督時存在不公正現(xiàn)象，甚至列舉出具體事例，由此得出 “結(jié)論”：“某某公司與業(yè)主關(guān)系好，我們公司不行”等。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 99 工作負(fù)責(zé)人的工作（復(fù)訓(xùn)） 七、現(xiàn)場管理 ? 地面： 作業(yè)點(diǎn)的地面應(yīng)鋪設(shè)橡膠墊或塑料布。 ? 恢復(fù)： 保證設(shè)備的完整性（如標(biāo)志牌、表記、保溫、油漆等）。 發(fā)現(xiàn)問題、故障的現(xiàn)象和原因以及處理方法和結(jié)果。 維修中使用的備品、備件的型號和編碼。 填寫要及時，要在工作進(jìn)行同時填寫。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 103 八、對核電檢修的幾點(diǎn)認(rèn)識 維修程序： 維修程序是為了保證維修活動要求和測量標(biāo)準(zhǔn)始終是一致的，不會因?yàn)闀r間的推移和人員的變化而變化。 標(biāo)準(zhǔn)錯誤 —— 有測量要求但沒有測量標(biāo)準(zhǔn)、有測量尺寸要求但無公差標(biāo)準(zhǔn)。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 105 確認(rèn)程序不認(rèn)真導(dǎo)致錯誤 ?工作票 630782（發(fā)電機(jī)冷卻水管間隙處理）臨時規(guī)程 MECGEX016工序中若泄漏率小于 ,若泄漏率大于 則試驗(yàn)不合格 ,必須進(jìn)行查漏工作。原因 MIC的工作負(fù)責(zé)人對此缺陷填寫 QDR后未及時提交，認(rèn)為該缺陷不重要，直到 QA提醒后 16日正式發(fā)出 QDR。 原因： 自由輪備件信息錯誤，但未檢查出來，也未試其轉(zhuǎn)向。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 108 備件問題造成檢修返工 檢修返工： 20xx年 11月 9日，發(fā)現(xiàn) D2CFI032TF（旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)）不能運(yùn)行，懷疑 D2CFI008MO電機(jī)與該聯(lián)軸節(jié)的連接脫落，提工作申請?zhí)幚恚?11月 10日完成。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 106 八、對核電檢修的幾點(diǎn)認(rèn)識 QDR方面的問題： ?D212大修， D2GCT130VVA電動頭檢修時發(fā)現(xiàn)部分零件銹蝕較重，工作負(fù)責(zé)人未對銹蝕部分進(jìn)行處理，也未開出 QDR； ?D212大修， 工作票 609498（根據(jù) NCRMRM05097A答復(fù)，要求大修期間更換GGR002/003/010/011VD閥座橡膠密封圈或換整閥）工作負(fù)責(zé)人與準(zhǔn)備人員溝通后準(zhǔn)備使用一個舊橡膠密封圈，這與要求的 NCR的處理措施要求和工作要求不一致。 單位錯誤 —— 將計(jì)量單位放大或縮小。 執(zhí)行程序常見的缺陷： 沒有按程序要求的方法和步驟執(zhí)行工作； 工作結(jié)束不及時打?qū)创_認(rèn)； 測量結(jié)果超出公差范圍，沒有報告而任其通過； 修改程序和誤差認(rèn)可沒有工作負(fù)責(zé)人簽字； 隨意涂改檢修記錄； 負(fù)責(zé)人沒有在規(guī)定欄目上簽字； 沒有在“ H” 、 ”W” 點(diǎn)開始前通知 QC。如有修改應(yīng)由修改人簽字確認(rèn)。 對未執(zhí)行的維修內(nèi)容、檢查和測量超差情況，必須由準(zhǔn)備工程師簽字認(rèn)可。 測量所使用的儀器儀表的型號和編號。因此認(rèn)真如實(shí)填寫維修報告是非常重要的，核電對此也非常重視。 ? 擺放： 維修工具和設(shè)備部件擺放整齊并無雜物，小零件（如螺 絲、墊片等）要集中擺放。 SQA在大修期間每周召開一次協(xié)調(diào)會，會上總結(jié)一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的問題，從異常數(shù)據(jù)上分析上看，反映出的問題還是很客觀的，無論是對承包商還是業(yè)主自己，抽查的幾率都一樣，一般是根據(jù)工作量和系統(tǒng)設(shè)備重要性確定抽查率，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，根本不存在大家反映的所謂“不公平”。該 QC已經(jīng)被核電除名。 事件調(diào)查： 檢查盤車力矩。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 96 工作負(fù)責(zé)人的工作（復(fù)訓(xùn)） ?簽字： 質(zhì)量計(jì)劃中設(shè)置檢查點(diǎn)的工序，必須在工作前通知 QC、QA人員，嚴(yán)禁跨越“ W” 點(diǎn)、“ H” 點(diǎn)工作，不允許提前簽字或完工后補(bǔ)簽。 3月 26日上午， MSM巡視人員發(fā)現(xiàn) L0SED401BA罐體頂部凹陷。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 93 不按要求使用力矩扳手 淮南工作負(fù)責(zé)人在進(jìn)行 D1GSS203VL閥蓋力矩螺栓緊固時，不按程序要求使用力矩扳手（要求 210NM），而是使用大錘直接進(jìn)行螺母的緊固，發(fā)現(xiàn)后及時制止，使用力矩扳手進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)使用大錘緊固的螺母已經(jīng)超力矩（ MSM發(fā)出質(zhì)量整改）（ HNMC）。檢查發(fā)現(xiàn)：該調(diào)節(jié)螺桿有明顯的管鉗夾持的痕跡，螺紋上也有明顯的損傷。 工作項(xiàng)目 ：不允許隨便取消或修改工作指令或程序規(guī)定的工作項(xiàng)目。（期間 D1GEV主變有濾油工作） 從事該項(xiàng)工作的承包商工作負(fù)責(zé)人，在工作開始前對隔離邊界進(jìn)行了檢查，確認(rèn)開關(guān)在斷開位置（但無可見斷開點(diǎn)）并掛有隔離票。 防護(hù)： 地坑口、設(shè)備開口、管道口等進(jìn)行遮蓋和封堵。 ?20xx年 6月 14日星期三工業(yè)安全科進(jìn)行動火作業(yè)情況檢查時，發(fā)現(xiàn)大亞灣核電站 QS廠房外 D0DVQ101GF動火現(xiàn)場（電焊、切割）的工作負(fù)責(zé)人未將動火證放在現(xiàn)場，要求其停止動火作業(yè)，隨后將動火證從辦公室取來，發(fā)現(xiàn)該動火證已過期 8天（有效期為 20xx524至 20xx66）。 ?20xx年 10月 1 18日工業(yè)安全科對 L1MO202房間 ATE703BA 武船防腐作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了抽檢，發(fā)現(xiàn)該作業(yè)現(xiàn)場在動火作業(yè)中未按動火證要求在現(xiàn)場布置滅火器，防火門打開也未掛防火門臨時打開許可證， 17日現(xiàn)場已糾正過， 18日又出現(xiàn)同樣問題。 防火墻或防火屏蔽： 打開或傷及防火墻應(yīng)到工業(yè)安全科辦理防火墻穿孔許可證。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 85 準(zhǔn)備階段出現(xiàn)問題導(dǎo)致事件 D210大修，發(fā)電機(jī)在穿轉(zhuǎn)子時滑板相對定子移動，定子鐵芯被劃傷。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 84 準(zhǔn)備階段出現(xiàn)問題導(dǎo)致事件 事件描述：法國一核電站， 07年 9月 24日，運(yùn)行值早班人員借助傳輸裝置夾住導(dǎo)向桿進(jìn)行傳輸。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 83 工作負(fù)責(zé)人的工作（復(fù)訓(xùn)） 二、工作準(zhǔn)備 工作位置： 機(jī)組、系統(tǒng)、設(shè)備所處位置及檢修性質(zhì)。 ? 工作包應(yīng)包括： 工作申請、工作指令、風(fēng)險分析、隔離指令、 質(zhì)量計(jì)劃、維修程序、圖紙、領(lǐng)料單。 例如： 紙質(zhì)報告內(nèi)容和 COMIS報告存在較多不一致。工作負(fù)責(zé)人說曾測過低壓套管和過渡板之間的接觸電阻，但維修報告中沒有相關(guān)記錄，不符合質(zhì)量管理的基本要求，不利于對設(shè)備故障的原因分析。 2）對記錄的要求 真實(shí)、清晰、完整、及時、可檢索； 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 78 記錄管理 ? 完工報告現(xiàn)場活動是否按規(guī)定的要求完成提供客觀的證據(jù)； ? 完工報告是現(xiàn)場活動的歷史記錄，通過完工報告對系統(tǒng)設(shè)備故障和缺陷進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)、分析，可以預(yù)測設(shè)備缺陷的趨勢，預(yù)防故障發(fā)生。主控室操縱員執(zhí)行 DEC，由于負(fù)荷開關(guān)合閘，很費(fèi)周折才進(jìn)入了事故程序 ，穩(wěn)定并維持機(jī)組在熱停堆狀態(tài)。 程序規(guī)定： 燃料提升過程中禁止進(jìn)行任何操作。 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 74 遵守程序和質(zhì)量規(guī)定的重要性 不按標(biāo)準(zhǔn)辦事、違反程序可能會帶來潛在的質(zhì)量隱患，甚至是巨大的損失。 五、質(zhì)量控制的意義 ? 檢修工作中間過程的質(zhì)量檢驗(yàn)，對最終的維修質(zhì)量可以產(chǎn)生影響，可以避免質(zhì)量偏差擴(kuò)大而影響最終的整體質(zhì)量。 ? 維修中采取的修理工藝方法。 ? 現(xiàn)場量具、工具的驗(yàn)證。（ 簽點(diǎn)。（ 了解設(shè)備修前狀況 ） ? 對檢修人員資格及技術(shù)狀況的調(diào)查了解。 ? 經(jīng)驗(yàn)反饋： 大修中的問題缺陷是否已經(jīng)總結(jié)分類；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是否落實(shí)到培訓(xùn)中；業(yè)主新的要求是否培訓(xùn)和落實(shí)。 ? 人員資格 ：新參加大修人員資格；特種作業(yè)人員資格；全員培訓(xùn)情況檢查；社聘工資質(zhì)檢查。 ? 停工令 SWO： 不立即糾正將對工作質(zhì)量和工作人員造成危害的違章行為，或工作人員已嚴(yán)重違背所制定的質(zhì)量或安全準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)或要求。 ? 糾正措施要求（ CAR） ? 這一類缺陷可能是違反、偏離程序、規(guī)程或圖紙的要求或者是其它對安全或質(zhì)量有潛在影響的狀況，對于這類缺陷，質(zhì)保部除了立即通知責(zé)任部門以外，還需要正式給對方發(fā)出“糾正措施要求”，并要求負(fù)責(zé)單位在規(guī)定的時間內(nèi)對所指出的缺陷提出糾正措施行動計(jì)劃，以防止此類缺陷的重復(fù)發(fā)生，并在承諾期限內(nèi)完成。 ? 接口工作 — 為保證維修，承包商還應(yīng)建立與準(zhǔn)備、運(yùn)行、 QA/QC，以及各維修專業(yè)之間的聯(lián)系方法、聯(lián)系文件形式及通訊工具等。保證維修的系統(tǒng)性和總體步驟的維修計(jì)劃；確定維修項(xiàng)目、維修類別和維修程序的準(zhǔn)備工作；保證系統(tǒng)設(shè)備維修條件的隔離工作；保證設(shè)備鑒定的運(yùn)行再線等都對維修工作產(chǎn)生影響。承包商維修人員必須了解和遵守各項(xiàng)輻射防護(hù)規(guī)定。 ? 行政管理措施在計(jì)劃、工作票、輻射防護(hù)、工業(yè)安全、維修現(xiàn)場等方面具體描述如下： ? 維修計(jì)劃 — 核電廠大修計(jì)劃是根據(jù)核反應(yīng)堆的工作狀態(tài)制定的，按期開始和完成各項(xiàng)維修工作尤其是關(guān)鍵路徑上的工作是核電廠維修質(zhì)量的重要指標(biāo)。反應(yīng)堆絕對不能 ） ? 第三也就是最重要的，通過對設(shè)備維修的高質(zhì)量而達(dá)到核保護(hù)控制系統(tǒng)的可靠性是核安全保障的重要基礎(chǔ)。 但并不是說任何人拿來維修程序就能工作 ， 原因就是缺陷故障不固定 ， 產(chǎn)生原因多方面 ， 解決方法也不同 ， 所以對檢修人員的素質(zhì)有很高的要求 。 原因： 執(zhí)行程序不認(rèn)真，沒有按照要求順序緊固螺栓；沒有進(jìn)行必要的自檢和互檢。 原因分析： 工作中，作業(yè)組成員之間缺乏必要的溝通，相互間不知道對方在做什么、怎么做的，結(jié)果怎樣。 事件原因之一 ：自檢、互檢不到位， QC人員驗(yàn)證不到位 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 54 電站質(zhì)量保證（復(fù)訓(xùn)） 工作結(jié)束后不進(jìn)行驗(yàn)證的典型事件 3 事件經(jīng)過： 20xx年 10月 31日，工作負(fù)責(zé)人持工作票 630053對 L2CRF001MO軸承進(jìn)行月度潤滑。 ?經(jīng)調(diào)查 :作業(yè)人員對閥門油動機(jī)與閥門本體連接處的 20個螺絲全部進(jìn)行第一次預(yù)緊固，第二次緊固時還有三個螺絲未緊固工作負(fù)責(zé)人因有事被叫走，工作中斷，計(jì)劃第二天緊固余下三個螺絲，但第二天沒有進(jìn)行。 回裝工作結(jié)束后，作業(yè)組成員應(yīng)該檢查一下墊片的安裝情況，如果這樣做了，也許能及時發(fā)現(xiàn)墊片脫落的異常。原因之一就是接線完成后工作負(fù)責(zé)人沒有進(jìn)行檢查（第二方驗(yàn)證） 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 51 電站質(zhì)量保證（復(fù)訓(xùn)） 工作結(jié)束后不進(jìn)行驗(yàn)證事例 20xx年 2月 23日，淮南轉(zhuǎn)機(jī)水泵專業(yè)工作負(fù)責(zé)人張 XX持工作票 (956569)對D2APA001PO底部與 130VL連接法蘭處漏水缺陷進(jìn)行處理。 （質(zhì)保監(jiān)查） 遼寧清河電力檢修有限責(zé)任公司深圳分公司（ QHMC） 47 電站質(zhì)量保證（復(fù)訓(xùn)） 核電站質(zhì)保體系的三級驗(yàn)證 審查準(zhǔn)備工作、實(shí)施過程中以控制點(diǎn)和巡視兩種方式驗(yàn)證符合性 專職和兼職的 QC人員 以維修、改造、在役檢查、加工和制造活動為主 獨(dú)立檢查 STA驗(yàn)證與安全相關(guān)的運(yùn)行操作指令和工作，伴隨著運(yùn)行和試驗(yàn)全過程 專職的安全技術(shù)顧問（ STA） 核安全相關(guān)的運(yùn)行操作和試驗(yàn)