【正文】 ALT，γ－谷氨酰轉肽酶可輕度升高?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 二、病原學診斷 ( 一 ) 病原學分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（ HAV）、乙型肝炎病毒（ HBV)、丙型肝炎病毒（ HCV）、丁型肝炎病毒（ HDV）及戊型肝炎病毒（ HEV）。接種甲型肝炎疫苗后 2～ 3 周約 8%～ 20%接種者可產(chǎn)生抗 HAV IgM，應注意鑒別。 (2) 慢性乙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥 HBV 感染標志陽性。 ： (1) 急性丁型肝炎的診斷 ：①急性 HDV、 HBV 同時感染急性肝炎患者，除急性 HBV 感染標志陽性外，血清抗 HDV IgM 陽性，抗 HDV IgG 低滴度陽性；或血清和 /或肝內(nèi) HDVAg 及 HDV RNA 陽性。目前抗 HEV IgM 的檢測試劑尚未標準化，仍需繼續(xù)研究，但抗 HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學分型相結合，肝組織病理學檢查結果附后。 (4)HBsAg 攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下：①病毒性肝炎，甲型（或戊 型），急性黃疸型；② HBsAg攜帶者。至少在鏡下包括３個以上匯管區(qū)。 14 ( 一 ) 急性肝炎 急性肝炎為全小葉性病變，主要表現(xiàn)為肝細胞腫脹、水樣變性及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變、凋亡小體形成及散在的點、灶狀壞死，同時健存肝細胞呈現(xiàn)再生，胞核增大，雙核增多或出現(xiàn)多核；竇枯否細胞增生，竇內(nèi)淋巴細胞、單核細胞增多；匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應；肝內(nèi)無明顯纖維化。 (1)炎癥壞死 常見有點、灶狀壞死，融合壞死，碎屑壞死及橋接壞死，后二者與預后關系密切，是判斷炎癥活動度的重要形態(tài)學指標。②橋接壞死（ BN） 為較廣泛的融合性壞死，根據(jù)壞死連接部位不同分３類： －匯管區(qū)（ PP） BN 主要由匯管區(qū)炎 癥及 PN 發(fā)展形成； b. 匯管區(qū)－小葉中央?yún)^(qū)（ PC ） BN 沿肝腺泡３區(qū)小葉中央與匯管區(qū)炎癥、壞死互相融合，常致小葉結構破壞； －中央（ CC） BN 兩個小葉中心帶的壞死相融合。① S1 包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結構的完整性。④ S4 早期肝硬化，肝實質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的 肝細胞團呈不同 程度的再生及假小葉形成。 、 分期（見表 3）：將炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～ 4 級（ G）和 1～ 4 期（ S）。 17 ( 三 ) 重型病 毒性肝炎 ：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積＞肝實質(zhì)的 2/3，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性；壞死＞ 2/3 者，多不能存活；反之，肝細胞保留 50%以上，肝細胞雖有變性及功能障礙，渡過急性階段，肝細胞再生迅速，可望恢復。 ( 四 ) 肝硬化 ：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結節(jié)內(nèi)炎癥病變。 一、一般處理 ( 一 ) 休息 急性肝炎的早期，應住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利 康復?；謴推谝苊膺^食。 ( 一 ) 急性肝炎 ：不變 慢性，主要采取支持與對癥治療。 4. 丁型肝炎：同乙型肝炎治療?？共《局委熞姟陡郊?。在有條件單位可進行人工肝支持系統(tǒng)及肝移植的研究。 一者不宜用α干擾素治療： (1)血清膽紅素升高＞２倍正常值上限； (2)失代償性肝硬化； (3)自身免疫性疾??； (4)有重要臟器病變（嚴重心、腎疾患、糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、神經(jīng)精神異常等）。 (3)療效評價 療程結束時評價近期療效。 (2)部分應答（有效） ALT 復常， HBV DNA 和 HBeAg 陰轉，但 HBsAg 仍陽性。 ： (1)治療初期 常見感冒樣綜合征：多在注射后2～ 4 個小時出現(xiàn)。 (2)骨髓抑制：出現(xiàn)粒細胞及血小板減少，一般停藥后可自行恢復。但需密切觀察。 (5)少見的副反應有：如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等。具備上述兩項指征即可進行α干擾素治療。有效者可繼續(xù)治療至 12 個月。 ： (1)治療結束時應答 ①完全應答： ALT 復常及 HCV RNA 轉陰。②復發(fā)：治療結束時為完全應答，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT 異常及 HCV RNA 陽轉者。耐藥病人可出現(xiàn)病情變化。當 Hb≤ 100g/L 時應減量， Hb≤ 80g/L 時應停藥。 。育齡期男女在用藥期間應避孕。 21 治療慢性 丙型肝炎可聯(lián)合應用干擾素與三氮唑核苷（利巴韋林）。目前，治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定及單磷酸阿糖腺苷。③無應答： ALT 仍異常， HCV RNA 仍陽性。治療第１個月，１次 /日。 :α干擾素 3MU/次或組合干擾素 9～ 15μ g/次，３次 /周。 (6)誘發(fā)自身免疫性疾?。喝缂谞钕傺住⒀“鍦p少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡樣綜合征、血管炎綜合征和Ⅰ型糖尿病等，停藥可減輕。出現(xiàn)抑郁及精神病癥狀應停藥。當白細胞計數(shù)＜ 109/L 或中性粒細胞計數(shù)＜ 109/L，或血小板計數(shù)＜ 40 109/L 時，需停藥，并嚴密觀察，對癥治療，注意出血傾向。治療 2～ 3 次后逐漸減輕。 (4)持續(xù)應答 完全應答（顯效）或部分應答（有效）者，停藥 6～ 12 個月仍為顯效或有效者。療效評價應以遠期療效為準。 (2)用法 每周３次，皮下或肌肉注射，療程 4～ 6 個月，可根據(jù)病情延長療程至１年。 《附件》 19 抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎和丙型肝炎 一、目的 抗病毒治療的目的是：①抑制病毒復制，減少傳染性；②改善肝功能；③減輕肝組織病變；④提高生活質(zhì)量；⑤減少或阻止肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生。加強支持療法；維持水電解質(zhì)平衡，補給新鮮血液或血制品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細胞再生藥物。 ( 二 ) 慢性肝炎 應根據(jù)患者具體情況，采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護肝細胞、改善肝功能、抗纖維化及心理等治療措施。 ：應區(qū)別是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性發(fā)作，前者處理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治療。 二、藥物治療 18 各型肝炎病人有明顯食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時，除休息及營養(yǎng)外，可靜脈滴注 10%～ 20%葡萄糖液及維生素Ｃ等。由急性肝炎或慢性肝炎轉重者應臥床休息，住院治療。 病毒性肝炎的治療原則 病毒性肝炎尚無滿意的治療藥物及方法。 ：肝組織新、舊不一的亞大塊壞死（廣泛的３區(qū)壞死）；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積；殘留肝細胞增生成團；可見大量小膽管增生和淤膽 。 表 3 慢性肝炎分級、分期標準 表 3 慢性肝炎分級、分期標準 炎癥活動度 (G) 纖維化程度 (S) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 1 16 匯管區(qū)