經(jīng)典講義《社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求》(53頁)-醫(yī)藥保健(文件)
【正文】 低，適用于： ①假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ②肯定某個(gè)診斷 時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。 C A + C 100﹪ （４）假陽性率 假陽性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 B B + D 100﹪ （ 5）似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的 驗(yàn)前概率 為10%，采取快速抗原檢查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為 32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽性結(jié)果后的 驗(yàn)后患病概率 為75%。 陽性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽性的界值定為 （ 130mg/100ml）， 檢測(cè)結(jié)果如下表。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示： ? 是急重病人嗎（ high risk） ？ 這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。 ? 其中 triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。 （ 三 ） 社會(huì)心理問題診斷 當(dāng)提出疾病所涉及心理社會(huì)問題假說時(shí)需用： l （ 1） BEEFS法 問詢病人如下 5方面的情況： 信念 （ Beliefs） ； 經(jīng)驗(yàn) 、 經(jīng)歷 、 閱歷（ Experiences） ； 情緒 （ Emotions） ； 功能(Function)； 支持 （ Supports） l （ 2） BATHE法 病人就醫(yī)背景 （ Background） ；情感 (Affect)；煩惱 (Trouble)； 處理事務(wù)的能力 (Handling)；移情 (Empathy) 六、診療工作流程 它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防 、 診斷 、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架 ， 臨床判斷的思路清晰 、 邏輯性強(qiáng) 、 工作管理程序明確 ， 特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用 。 陰性預(yù)測(cè)值 （ negative predictive value） 。 陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。 假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 特異度 = Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。 ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌=80%。（概率是指一個(gè)特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率） ? 例： 概率推斷舉例： 一位 65歲女病人前來就診： ? 病人說 ：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌=5%。 有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷 ，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題 ，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的 。 ? 5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 ? 3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況 ， 如重度呼吸困難 、 病人休克 ， 是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診 。 ? 體檢 應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。來看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成員，甚或整個(gè)家庭。 ■ “全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??； 健康 問題 多于疾病 ；研究整體重于研究細(xì)胞”。故要區(qū)別 ， 病患 （ illness） 不同于 疾病 （ disease） 。防控慢性非傳染性疾病具有艱巨性、長(zhǎng)期性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及動(dòng)員居民參與，由預(yù)防 篩檢 診治 康復(fù) 緩和醫(yī)學(xué)照顧及臨終關(guān)懷為一體的連續(xù)性的全程照顧病人是 WHO所要求的服務(wù)模式。 公共衛(wèi)生 社區(qū)人群預(yù)防服務(wù) +自我保健 社區(qū)個(gè)體臨床服務(wù) 長(zhǎng)期照顧 ?？品?wù) 高 高 低 低 需求頻數(shù) 費(fèi)用 資料來源：根據(jù) WHO世界衛(wèi)生報(bào)告 2020有關(guān)圖改編 圖 11 衛(wèi)生服務(wù)體系 服務(wù)需求量 工作職責(zé)性質(zhì) 人群健康保護(hù) 人群疾病預(yù)防 個(gè)體疾病防治 個(gè)體病癥診治 工作內(nèi)容范圍 傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā) ? 傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅?… 臨床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長(zhǎng)期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、
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