【正文】 為正氣不足，病 邪內(nèi)陷的危候。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其問，而為機體的屏障。如黃苔多是熱，白苔多是寒，腐膩苔多屬食積痰濁為病。一般說，察舌質(zhì)，重在辨內(nèi)臟的虛實；察舌苔，則重在辨病邪的深淺與胃氣的存亡。如烏梅、橄欖等能使舌苔染黑，黃連、核黃素等藥物可將舌苔染黃，吸煙可將舌苔染灰等。 望舌時，還應(yīng)注意光線的亮暗，伸舌的姿勢，以及是否染苔等。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。 腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。苔面干燥，望之枯涸，捫之無津，稱為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺的又稱糙苔，是津液不能上承所致，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證；但也有因陽氣虛不能化津上潤而苔反燥者。一般說，疾病初起，病邪在表，病情較輕者，舌苔多?。欢⌒皞骼?，病情較重，或內(nèi)有食飲痰濕積滯者，則舌苔多厚。若苔黑而燥裂，甚則 生芒刺，多為熱極津枯；苔黑而潤滑，則多屬陽虛寒盛。灰苔可由白苔轉(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時并見。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。 黃苔 ：主熱證、里證。感受外邪，病猶在裘，尚未傳矚時，舌苔往往不起明顯變化，而仍見薄白苔。 望舌苔，包括望苔色及苔質(zhì)兩 個內(nèi)容： ① 望苔色 苔色主要有白、黃、灰、黑四種。 （ 2）望舌苔 舌苔是胃氣上蒸而生。多屬中風(fēng)或中風(fēng)之先兆。 吐弄： 舌伸長，吐露出口外者為吐舌。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛；舌絳而萎，是陰虧已極。若見于外感熱病，多屬熱人心包，痰濁內(nèi)阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。若芒刺干燥，多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多。 齒痕 ：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，即為齒痕舌。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；瘦薄而色紅絳且干，多是陰虛火旺、津液耗傷所致。同時還要觀察舌體的胖瘦、大小，有 無裂紋、齒痕及芒刺等。 ② 望舌形 主要是觀察舌質(zhì)的榮枯老嫩以及形體的異常變化。內(nèi)傷雜病，常見于久病、重病之人，多屬陰虛火旺。熱盛則氣血涌甚，反映于舌質(zhì)，故呈現(xiàn)紅色。 淡白舌 ：較正常舌色淺淡，稱為淡白舌。 在疾病狀態(tài)下舌象會發(fā)生變化主要表現(xiàn)在舌質(zhì)和舌苔兩個方面。 望舌，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個方面的變化。由于舌通過經(jīng)絡(luò)直接或問接地與許多臟腑相連，如手少陰心經(jīng)之別系舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，它如足太陽之筋，其支者，別入結(jié)于舌本，足少陽之筋入系舌本，等等?？诖礁煽莅櫫?，可見于外感燥邪，亦見于熱熾律傷；口角流涎（或睡時流），多屬脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積?？傊?，耳輪總以紅潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象。眼胞紅腫，多為肝經(jīng)風(fēng)熱；目窠浮腫，如臥蠶狀，多為水腫；眼窩下陷，多是津液虧耗；目眥赤爛，多屬濕熱；小兒睡跟露睛，多屬脾虛；氣血不足，瞳孔散大，是為精氣衰竭；白睛黃染，常見于黃疸；目眥淡白，屬氣血不足；諸經(jīng)熱盛，均可見到目赤；開目而欲見人者，屬陽證；閉目而不欲見人者，為陰證；兩目上視或斜視、直視，多見于肝風(fēng)，或為動風(fēng)先兆等。如發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證；突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng)；年少落發(fā)，不屬于腎虛，便屬于血熱。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓，髓為腎所主；發(fā)為腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰。一側(cè)手足舉動不遂，或麻木不仁，多為中風(fēng)偏癱。如 眼瞼、口唇或手指、足趾不時顫動 ，見于急性熱病，則為動風(fēng)發(fā)痙的先兆；見于虛損久病，則為氣血不足，經(jīng)脈失 養(yǎng)。如病人臥位，身輕自能 轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽、熱、實證；身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎靡者，多為陰、寒、虛證。再如前人所謂 “ 肥人多痰，瘦人多火 ” 等 經(jīng)驗之談，雖然不盡如此，但在臨床上有一定的意義。目眶周圍見黑色，多見于腎虛水泛的水飲病，或寒濕下注的帶下證。黑為陰寒水盛的病色。如陰寒內(nèi)盛。若滿面通紅，多屬外感發(fā)熱，或臟腑陽盛的實熱證；僅兩顴潮紅，則多屬陰虛而陽亢的虛熱證；若久病、重病面色蒼白卻時而泛紅如妝，多為戴陽證，是虛陽上越的危重癥候。面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮；面色黃而虛浮，稱為黃胖，多是脾氣虛衰，濕邪內(nèi)阻所致。若 急性病突然面色蒼白 ，常屬陽氣暴脫的證候。如脾虛濕盛的病證，面色淡黃而晦暗；久病腎虛病人，面色多黑而無華等。青、黃、赤、白、黑五色，既代表不同臟腑的病變，又代表不同性質(zhì)的病邪。只要是明潤光澤，都屬于 正常面色范圍。 （ 二）望色 望色，是指望面部的顏色與光澤。如原來不欲言語，語聲低弱，時斷，時續(xù)，突然轉(zhuǎn)為言語不 休者；原來精神極度衰頹，意識不清，突然精神轉(zhuǎn) “ 佳 ” 者；原來面色十分晦暗，忽然兩顴發(fā)紅如妝者，都屬于假神，是為陰陽格拒，陰不斂陽欲將離決的虛假現(xiàn)象。表示正氣未傷，臟腑功能未衰，即使病情較重，預(yù)后亦多良好。 望神，就是觀察病人的精神好壞，意識是否清楚，動作是否矯健協(xié)調(diào)，反應(yīng)是否靈敏等，以判斷臟腑陰陽氣血的盛衰和疾病的輕重預(yù)后。通過 望診就可以了解到機體內(nèi)部的某些病變 。 ，整體統(tǒng)一 ，四診合參 ，審因論治 第二節(jié) 四診 四診，包括望、聞、問、 切四個內(nèi)容，是診察疾病的方法，又稱為 “ 診法 ” 。第二章 中醫(yī)診斷基礎(chǔ) 第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué) 一、主要內(nèi)容 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容，包括四診、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。 望、聞、問、切是調(diào)查了解疾病不同的四種方法，各有其獨特作用，不能相互取代，因此在臨床運用時，必須將它們有機地結(jié)合起來，也就是 “ 四診合參 ” ，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。 （一） 望神 神 ，是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，又指精神意識活動。由于 “ 目 ” 為五臟六腑之精氣所注，其目系通于腦，為肝之竅，心之使， “ 神藏于心，外候在目 ” ，所以 察眼神的變化是望神的重要內(nèi)容之一 。 在疾病過程中，如病人表現(xiàn)為目光晦暗，瞳仁呆滯，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，呼吸氣微，甚至神識昏迷，循農(nóng)摸床，撮空理線，或卒倒而目閉口開、手撒、尿遺等，均稱為 “ 失神 ” 或 “ 無神 ” 。人們通常把它比喻為 “ 回光返照 ” 或 “ 殘燈復(fù)明 ” ，應(yīng)予以特別注意。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。 色與澤兩方面的異常變化，是人體不同病理反映的表現(xiàn)。如《靈樞 現(xiàn)將五色主病分述如下： 主虛寒證、失血證 。里寒證劇烈腹痛，或虛寒戰(zhàn)栗時，也可見面色蒼白，則為陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致。如面、目、身俱黃，稱為黃疽，其中黃而鮮明如橘子色者，為阻黃，多屬濕熱；黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕。 主寒證、痛證、瘀血證及驚風(fēng)證。心腹疼痛，可見蒼白而帶青的面色；心氣不足，推動無力，血行不暢，可見面色青灰、口唇青紫，多為 氣虛血瘀所致。寒水陰邪過盛，常常與腎陽的虛衰相關(guān)聯(lián)。若面黑而千焦，則多為腎精久耗。 病人的動靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。若病人臥時仰面仲足，常揭去衣被，不欲近火者，多屬熱證；臥時躇縮成團，喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證。又如 四肢抽搐， 多見于癇證、破傷風(fēng)、小兒急慢驚風(fēng)等風(fēng)病。一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮，多為風(fēng)邪耗血，正虛邪留。 望頭形主要觀察頭的形狀 及動態(tài)。青年白發(fā)，無其它病象者不屬病態(tài)。 望耳應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況。薄而白或黑，概為腎精虧損?？诖矫訝€，多由脾胃蘊熱上蒸，口嗡斜，則為中風(fēng)；撮口或抽掣不停，為肝風(fēng)內(nèi)動，或脾虛生風(fēng)；口開不閉，常見于 脫證。所以，臟腑的精氣可上營于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來，這就是望舌可以診察內(nèi)臟病理變化的依據(jù)。舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。 （ 1）望舌 質(zhì)（體） 望舌質(zhì)對于診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，具有重要意義。主虛寒證，為陽氣虛弱，氣血不足之象。既可見于里實熱證，也可見于陰虛內(nèi)熱證。 紫舌： 舌見紫色，主病有寒熱之分。 首先應(yīng)注意舌體的榮枯老嫩。 胖大舌： 較正常舌體胖大，稱為胖大舌，有 胖嫩與腫脹 之分。 裂紋舌： 舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤舌面所致。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，敵齒痕舌常與胖大舌同見，多屬脾虛。根據(jù)芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛；舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛；舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。見于雜病中者，多為中風(fēng)征兆。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。舌時時微出口外，立即收回口內(nèi)；或舌舔口唇上下或口角左 右，稱為弄舌，兩者都屬心脾有熱。 短縮 ：舌體緊縮不能伸長，稱為短縮。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。所以苔薄白，在臨證時可作為病邪在表而未入里的旁證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。若舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者，則應(yīng)考慮陽虛水濕不化。若苔灰而潤，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停；而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。 ② 望苔質(zhì) 主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化。舌苔由薄增厚，表示病邪由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病進；而由厚變薄，則表示邪氣得以內(nèi)消外達，病情由重變輕，多屬病退。苔面有過多水分，捫之滑利而濕，稱為滑苔，多是水濕內(nèi)停之證。 剝落 ：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。 有根與無根： 舌苔堅斂而著實，緊貼著舌面，刮之難 去，苔與舌如同一體，猶如從舌里長出來的，即為有根苔，又叫真苔；而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不象是從舌上生出來的，則為無根苔，又叫假苔。 ① 光線 ：望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內(nèi)，如晚間望舌不太準(zhǔn)，必要時還需白天復(fù)檢。臨床如見到舌苔突然變化或舌苔與病情不符時，應(yīng)注意詢問其飲食及服藥情況，以防染苔造成假象。綜合舌診的臨床意義可概括為： ① 判斷正氣的盛衰臟腑氣血之盛衰，可在舌上反映出來。舌質(zhì)有瘀點或瘀斑者，則是瘀血的表現(xiàn)。如皮膚、面、目皆黃，是為黃疸；皮膚虛浮腫脹，多屬水濕泛濫為?。黄つw干癟枯槁，多由津傷液耗所致，等等。 又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，惟不見于面部。 （七）望排出物 排出物包 括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。 二、聞診 聞診，包括 聽聲音和嗅氣味 兩個方面。 （一）聽聲音 （ 1） 語聲強弱 病人說話聲音的強與弱，一方面是反映正氣的盛衰，同時也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。它如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關(guān)。 （ 1）氣微與氣粗 呼吸微弱，多是肺腎之氣不足 ，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實熱證。若喘息氣粗，聲高息涌，惟以呼出為快的，屬實喘，多因肺有實邪，氣機不利所致；若喘聲低微息短，呼多吸少，氣不得續(xù)的，屬虛喘，乃肺腎氣虛，出納無力之故?？嚷曋貪幔鄬賹嵶C；咳聲低微氣怯，多屬虛證。 呃逆，俗稱 “ 打呃 ” 。 噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后。 各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等， 有惡臭者多屬實熱證；略帶腥 味者多屬虛寒證。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的地一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。所以，問診是診察病情的重要方法之一，在四診中占有重要地位。起病，是指從發(fā)病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程。 最后是問現(xiàn)在癥狀。惡寒是病人的主觀感覺，凡病人感覺怕冷，甚則加衣被、近火取暖，仍覺寒冷的，稱為 惡寒 。一般來說，在邪氣致病的時候，寒邪多致惡寒，熱邪多致惡熱，在機體陰陽失調(diào)時，陽盛則發(fā)熱，陰盛則惡寒，陰虛陽盛亦發(fā)熱，陽衰陰盛亦惡寒。如有寒熱，就必須問清惡寒與發(fā)熱是同時出現(xiàn)，還是單獨出現(xiàn)，問清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時間、寒熱的特點及寒熱的兼癥等。寒性收引凝滯，使衛(wèi)陽郁閉不宣，所以發(fā)熱，且常伴有頭身痛、無汗、脈浮緊等癥狀。如邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕；邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較 重；邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。 發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨床常見有以下幾種情況： （ 1） 壯熱 病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱。 （ 2） 潮熱 發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚（一般多在下午）者，即為潮熱。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達，所以身熱不揚，初捫之不覺很熱，捫之稍久則覺灼手。 （ 3） 長期低熱 指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過 38攝氏度），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。 惡寒與發(fā)熱交替而作，發(fā)無定時，稱為 寒熱往來，是半表半里證 的特征，常兼見口苦、咽干、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽證。 （二）問汗 汗為心液，是陽氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂 “ 陽加于陰謂之 汗 ” 。若衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。若汗出蒸蒸，并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實熱證；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候。 此外，有因 上焦邪熱或中焦?jié)駸?郁蒸所致、汗出僅限于頭部的 頭汗 。還有陰經(jīng)郁熱熏蒸所致的 手足心汗 出，因思慮過度、勞傷心脾所致的獨見于 心胸部多汗 等。 某些外感邪氣，如風(fēng)、寒、暑、濕、火，以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽，所引起的頭痛多為實證。