【正文】 訓(xùn) 要 求 科室 疾病種類 內(nèi)一科 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、呼吸衰竭、支氣管肺癌、消化性潰瘍、急性胰腺炎、肝硬化并消化道出血、腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā) 作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性中毒、肺炎、心力衰竭、休克、扁桃體炎 內(nèi)二科 心力衰竭、心律失常、心肌梗死、高血壓病、腦梗死、糖尿病、甲亢、肺炎、擴(kuò)張型心肌病、先心病、肺心病、腎小球腎炎、腎病綜合征、急慢性腎衰、再生障礙性貧血、白血病、小兒肺炎、小兒腹瀉、休克、扁桃體炎 外一科 胸腹部損傷、膽石癥、闌尾炎、腹股溝斜疝、腸梗阻、胰腺炎、直腸癌、乳腺癌、甲狀腺腫瘤、胃腸穿孔、泌尿系結(jié)石、前列腺增生癥、尿道損傷、腦外傷、腦出血、休克 外二科 四肢骨折、頸椎病、斷肢再植、脊柱骨折及脊髓損傷、腰腿痛、骨盆骨折、手外 傷、皮瓣修復(fù)、大面積燒傷、鼻出血 婦產(chǎn)科 妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、卵巢囊腫、葡萄胎、異位妊娠、子宮頸癌、新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒缺血缺氧性腦病 急診科 多發(fā)傷、急腹癥、腦出血、腦梗死、心肌梗死、高血壓病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、上消化道出血、心跳呼吸驟停、扁桃體炎、上呼吸道感染 6 五年內(nèi)護(hù)士三基理論考核記錄表 科 室 考核日 期 考核方 式 成 績(jī) 考核者 護(hù)理部 考核日 期 考核方 式 成 績(jī) 考核者 其他： 7 一年內(nèi)護(hù)士三基操作考核記錄表 1— 6 項(xiàng)每月 3 項(xiàng)，以后每月 2 項(xiàng) 序號(hào) 項(xiàng) 目 考核科室 考核時(shí)間 成 績(jī) 監(jiān)考者簽名 1 測(cè)生命體征 2 皮內(nèi)注射 3 肌內(nèi)、皮下注射 4 吸氧 5 軸線翻身 6＊ 引流管護(hù)理 7＊ 靜脈輸液 8＊ 靜脈留置針 9＊ 心肺復(fù)蘇 10＊ 無菌技術(shù) 11＊ 吸痰 12＊ 心電監(jiān)護(hù) 13＊ 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 14 靜脈輸血 15 女病人導(dǎo)尿 16 口腔護(hù)理 17 靜脈血標(biāo)本采集 18 溫水或酒精擦浴 19 大量不保留灌腸 20 臥有病人換床單 21 胃腸減壓 22 霧化吸入 23 七步洗手 24 鼻飼技術(shù) 25 26 8 27 28 備注 ：第 6— 13 項(xiàng)時(shí)重點(diǎn)掌握項(xiàng)目 二至三年內(nèi)護(hù)士三基操作考核記錄表 每月 1 項(xiàng) 序號(hào) 項(xiàng) 目 考核 科室 考核時(shí)間 成 績(jī) 監(jiān)考者簽名 1＊ 引流管護(hù)理 2＊ 靜脈輸液 3＊ 靜脈留置針 4＊ 心肺復(fù)蘇 5＊ 無菌技術(shù) 6＊ 靜脈輸血 7 心電監(jiān)護(hù) 8 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 9 吸痰 10 女病人導(dǎo)尿 11 口腔護(hù)理 12 靜脈血標(biāo)本采集 13 溫水或酒精擦浴 14 大量不保留灌腸 15 臥有病人換床單 16 胃腸減壓 17 霧化吸入 18 鼻飼技術(shù) 19 動(dòng)脈血標(biāo)本采集 20 洗胃 21 胎心音聽診 22 血糖監(jiān)測(cè) 23 換藥技術(shù) 24 25 9 26 27 28 四至五年內(nèi)護(hù)士三基操作考核記錄 每月 1 項(xiàng) 序號(hào) 項(xiàng) 目 考核科室 考核時(shí)間 成 績(jī) 監(jiān)考者簽名 1＊ 引流管護(hù)理 2＊ 靜脈輸液 3＊ 靜脈留置針 4＊ 心肺復(fù)蘇 5＊ 無菌技術(shù) 6＊ 靜脈輸血 7 心電監(jiān)護(hù) 8 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 9 吸痰 10 女病人導(dǎo)尿 11 胃腸減壓 12 鼻飼技術(shù) 13 動(dòng)脈血標(biāo)本采集 14 洗胃 15 胎心音聽診 16 換藥技術(shù) 17 呼吸機(jī)操作使用 18 除顫技術(shù) 19 輸液泵使用 20 三腔二囊管護(hù)理 21 22 23 24 25 10 26 27 28 29 30 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)考核記錄表 項(xiàng) 目 考核方式 考核日期 成 績(jī) 患者自殺傾向 /自殺 患者墜床 /摔倒 輸液反應(yīng) 輸血反應(yīng) 患者靜脈空氣栓塞 患者突發(fā)猝死 患者外出 /外出不歸 醫(yī)護(hù)人員針刺傷 停電 遇暴徒 遇火災(zāi) 大批中毒 /外傷 新聞?dòng)浾呙襟w采訪 遇投訴 緊急封存病歷 11 在崗?fù)蝗簧〔荒芄ぷ? 備注 ：上述應(yīng)急項(xiàng)目由科室逐項(xiàng)培訓(xùn)，每 2 月由護(hù)理部逐項(xiàng)依次考核，每次 2 項(xiàng) 玉屏縣人民醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 日期 ： 病區(qū)： 住院號(hào)： 診斷： 檢查者： 得分： 項(xiàng)目 分值 內(nèi)容 檢查要求 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明 扣分 理由 體 溫 單 眉欄 不符合規(guī)范或缺一處扣 分 40— 42℃ 之間 （ 1）用紅筆記錄入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。 第一年按順序完成 17 項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和考核。 理論考試結(jié)合相應(yīng)病種及新護(hù)士手冊(cè)內(nèi)容，培訓(xùn)周期內(nèi)考核完成。： 畢業(yè)學(xué)校： 畢業(yè)時(shí)間： 參加工作時(shí)間： 2 玉屏侗族自治縣人民醫(yī)院 目 錄 手冊(cè)說明 輪轉(zhuǎn)一覽表 ?？撇》N培訓(xùn)要求 護(hù)理技能培訓(xùn)考核記錄 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)考核記錄 科室各類評(píng)分 表：病歷書寫評(píng)分表、護(hù)理技能操作評(píng)分表 3 手冊(cè)說明 本手冊(cè)適用于工作五年內(nèi)護(hù)士。?？撇》N及考核參照附表。應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及考核參照附表。 （ 2）入院、分娩 、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以 24 小時(shí)制中文豎寫。 不符規(guī)范或缺一處扣 分 病 情 記 錄 單 眉欄 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。 1）主訴與醫(yī)生記錄不一致扣 1 分； 2）入院情況描述不完整扣 分 3）主要治療及護(hù)理措施欠全面酌情扣 — 1 分； 4）主要事項(xiàng)未交待扣 分 日常病情 記 錄 （ 1）包括病人癥狀、體征、主要治療、與疾病相關(guān)的需要采取需要護(hù)理措施的重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄。 健康教育 根據(jù)病情變化實(shí)施相應(yīng)教育，只記錄主要內(nèi)容 缺相應(yīng)健康教育扣 1 分 護(hù)理措施 根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的治療和護(hù)理 護(hù)理措施欠全面或缺乏針對(duì)性扣 1 分 護(hù)理效果 （ 1）采取措施后須有效果評(píng)價(jià)（ 2）內(nèi)容包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到得病情變化 1）評(píng)價(jià)欠全面扣 分 2）缺評(píng)價(jià)扣 1 分 生命體征 遵醫(yī)囑記錄或根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄 1）記錄欠規(guī)范扣 分 2）缺記錄或病情變化未隨時(shí)記錄扣 1 分 出入量 各項(xiàng)目填寫完整、正 確、規(guī)范 不符規(guī)范或缺一處扣 分 出院記錄 包括患者目前的身心狀況及出院指導(dǎo) 1)記錄不規(guī)范扣 分，缺扣 4 分 2)主要出院指導(dǎo)不全面扣 分 12 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 參照首次護(hù)理記錄執(zhí)行 1）不規(guī)范扣 分，缺扣 4 分 2）注意事項(xiàng)不具體扣 分 死亡記錄 包括患者病情演變過程和護(hù)士配合搶救過程及死亡時(shí)間 1）無死亡時(shí)間扣 2 分 2）不規(guī)范扣 1 分，缺記錄扣 4 分 總體 文字表達(dá) （ 1）字跡清楚，錯(cuò)處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。 不符規(guī)范或缺一處扣 分 生命體征 （ 1）按要求描記 T、 P、 R。 不符合規(guī)范或缺一處扣 分 記錄要求 （ 1）記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、動(dòng)態(tài)。（ 2）病情變化、特殊處理、特殊用藥應(yīng)隨時(shí)記錄。 （ 2）語句通順，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語