20xx年醫(yī)學(xué)專題—慢性阻塞性肺病-wenkub
2024-11-19 05 本頁(yè)面
【正文】 方向： 聽診：心率 心率 ，心律 心律 ， 有無雜音 ，位于 雜音部位 ， 雜音性質(zhì) ， 雜音程度 。頸部： 有無抵抗感 ， 氣管位置 ，頸靜脈 頸靜脈有無充盈 ， 頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況 ，右側(cè)甲狀腺 右側(cè)甲狀腺腫大程度 ，左側(cè)甲狀腺 左側(cè)甲狀腺腫大程度 ， 有無結(jié)節(jié) ， 結(jié)節(jié)質(zhì)地 ， 有無頸部血管雜音 。雙瞳：左瞳孔直徑 左瞳孔直徑 ，左眼對(duì)光反射 左眼瞳孔對(duì)光反射 ；右瞳孔直徑 右瞳孔直徑 ，右眼對(duì)光反射 右眼瞳孔對(duì)光反射 。皮膚粘膜： 有無黃染 ， 有無皮疹 ， 有無瘀點(diǎn)瘀斑 ， 有無出血點(diǎn) ， 有無皮膚蒼白 。 生育狀況 。 有無疫水接觸史 ， 有無疫區(qū)久居史 。 有無糖尿病病史 患病時(shí)間 。 有無輸血史 輸血史。 患者自病情加重以來， 精神狀態(tài) ， 胃納情況 ， 大便狀況 ， 小便情況 ， 體重變化情況 。胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。 近 癥狀加重時(shí)間 急性加重 癥狀加重次數(shù) ，住院 住院次數(shù) 。 入院記錄主訴 反復(fù)咳嗽、咳痰 持續(xù)時(shí)間 ，活動(dòng)后氣短 持續(xù)時(shí)間 ，加重 癥狀加重時(shí)間 。于 發(fā)病時(shí)間 發(fā)病誘因 癥狀名稱 ，痰量 痰量 ， 咳痰性質(zhì) ，顏色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 數(shù)值 層樓、行走 數(shù)值 米、 發(fā)作規(guī)律 即感 癥狀名稱 ， 是否伴有發(fā)熱 ，體溫 體溫(℃) ，夜間 能否平臥 ， 是否伴有 伴隨癥狀名稱 ，雙下肢 有無凹陷性浮腫 ， 有無選擇 癥狀名稱 ， 有無選擇 癥狀名稱 。胸部CT：（對(duì)胸部CT改變和結(jié)論進(jìn)行具體描述）。既往史有無傳染病病史 肝炎、結(jié)核、傷寒、血吸蟲等傳染病史。預(yù)防接種史： 預(yù)防接種史 。 有無慢性支氣管炎史 患病時(shí)間 。 有無化學(xué)毒物接觸史 。 足月分娩數(shù) 早產(chǎn)數(shù) 流產(chǎn)或人流數(shù) 存活數(shù) 子女： 幾個(gè)兒子 、 幾個(gè)女兒 健康狀況 。淺表淋巴結(jié): 有無淺表淋巴結(jié)腫大 ，位置 具體位置 ，大小( )cm，質(zhì)地 淋巴結(jié)質(zhì)地 ，活動(dòng)度 淋巴結(jié)活動(dòng)度 ， 有無淋巴結(jié)壓痛 。 耳： 有無外耳道畸形 ， 有無耳道溢液 ， 有無乳突壓痛 。胸部：外形 胸部外形 ， 有無胸骨壓痛 ， 有無皮下氣腫 。肺臟：視診： 呼吸節(jié)奏 ，兩側(cè) 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱 ， 有無三凹征 ， 有無胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 。周圍血管征：吸氣時(shí)收縮壓下降 吸氣時(shí)下降收縮壓 ， 有無毛細(xì)血管搏動(dòng)征 ， 有無腹動(dòng)脈槍擊音 ， 有無水沖脈 ， 具體足背部位 足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 。 聽診： 腸鳴音情況 。 病理反射：巴氏征(右)： 巴氏征(右) ，巴氏征(左)： 巴氏征(左) ；克氏征(右)： 克氏征(右) ，克氏征(左)： 克氏征(左) 。4） 檢查日期 胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。 ：患者于 發(fā)病季節(jié) 開始出現(xiàn)咳嗽、 咳痰性質(zhì) ，每年持續(xù) 持續(xù)時(shí)間 個(gè)月經(jīng)以上， 好發(fā)季節(jié) 好發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作。于 檢查日期 就診于我院，血常規(guī)示： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC：
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