20xx年醫(yī)學專題—慢性阻塞性肺病(更新版)
【正文】 間 ，活動后氣短 持續(xù)時間 ，加重 癥狀加重時間 ”入院。口唇 有無口唇紫紺 ，頸軟，無抵抗，頸靜脈 有無頸靜脈怒張 ，氣管居中， 有無三凹征 ， 有無胸腹矛盾運動 。 ： 有無高血壓病史 高血壓病史時間 ，最高血壓 收縮壓 舒張壓 ，平時服用（）等藥物，血壓控制在 收縮壓 舒張壓 至 收縮壓 舒張壓 。 近 癥狀加重時間 急性加重 癥狀加重次數(shù) ，住院 住院次數(shù) 。2) 檢查日期 血氣分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。 觸診： 腹壁緊張度 ， 有無腹部壓痛 ，壓痛部位： 壓痛部位 ，程度： 程度 ， 有無腹部反跳痛 ，肝肋下 肝臟能否觸及 肝肋下觸及距離 ，脾肋下 脾臟肋下能否觸及 脾肋下觸及距離 。 觸診：心前區(qū) 有無震顫 ， 有無抬舉感 ，心尖搏動位于左第 ()肋間 鎖骨中線 部位 距離 。 眼： 眼瞼情況 ， 有無鞏膜黃染 ， 有無結膜蒼白 。配偶 健康狀況 。 有無冠心病病史 患病時間 。予以吸氧，（抗生素名稱）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基強的松龍/萬托林）(多選)平喘、（蘭蘇/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治療 治療時間 ，患者癥狀 癥狀緩解情況 ，為進一步診治，擬以“ ”收入院。于 發(fā)病時間 登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后出現(xiàn)胸悶氣短，且活動耐量逐漸下降，本次急性加重前登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后即感胸悶氣短，平時 是否規(guī)則 使用（萬托林/奧克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/愛全樂/順爾寧/茶堿）治療。于 檢查日期 就診于我院，血常規(guī)示： Hb計數(shù) g/L，WBC： WBC計數(shù) 109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT計數(shù) 109/L。 有無藥物過敏史 過敏藥物 藥物過敏史。個人史出生于原籍，生長住于原籍。月經史家族史有無家族遺傳病史 遺傳病名稱 家族遺傳性病史。 鼻： 外形描述 ， 有無鼻道通暢 ， 有無鼻中隔偏曲 ， 有無鼻分泌物 ， 有無副鼻竇壓痛 。 觸診：觸覺 觸覺語顫 ， 增強或減弱部位 語顫描述 ， 有無胸膜摩擦感 。肛門、直腸及外生殖器： 肛門直腸及外生殖器檢查 。5) 檢查日期 胸部CT：6） 檢查日期 心電圖檢查： 心電圖檢查結果 。血氣分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。 有無吸煙史 吸煙年限 ，平均 吸煙量(支/日) 。 ：1) 檢驗日期 血常規(guī)示Hb： Hb計數(shù) g/L，WBC： WBC計數(shù) 109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT計數(shù) 109/L。輔助檢查：胸片： 胸片檢查結果 。故為 高血壓危險程度 。 ：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活撿可找到癌細胞。肺功能了解氣道阻塞情況。
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