【正文】 小結(jié)、手術(shù)知情同意書，入院后無上級醫(yī)生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。通過以上措施加強管理，下半年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達(dá)90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區(qū)衛(wèi)生局病案質(zhì)量檢查中全區(qū)排名前茅。復(fù)印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉記錄等等。②對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時，必須在病案室內(nèi)完成，不得將病案攜帶出病案室。病案經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。為了杜絕丙級病歷的產(chǎn)生，適時調(diào)整了丙級病歷的處罰標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的丙級病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。第四，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理情況，對出現(xiàn)的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，對較嚴(yán)重問題予以一定的處罰；對經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內(nèi)網(wǎng)陣地，實現(xiàn)與醫(yī)師的雙向互動，及時發(fā)布信息，認(rèn)真聽取醫(yī)師對病案管理的意見，發(fā)現(xiàn)目前病案書寫中存在的通病。三級質(zhì)控由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會組成。三、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。由于臨床醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較低或認(rèn)真程度不夠等，執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》不認(rèn)真，在書寫病案時存出現(xiàn)這樣或那樣的質(zhì)量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規(guī)范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認(rèn)；上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結(jié)、死亡討論、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，入院后無上級醫(yī)生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。一、加強醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。一級質(zhì)控由科室主任及質(zhì)控醫(yī)生完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，科主任對病案出現(xiàn)的質(zhì)量問題承擔(dān)層級管理責(zé)任，即一旦出現(xiàn)問題病歷，科主任將承擔(dān)一定比例的績效處罰。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院目前實施的“1+4“考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，科主任承擔(dān)層級管理責(zé)任。五、嚴(yán)格獎懲制度醫(yī)務(wù)處每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。為表揚優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會，經(jīng)病案管理委員會評分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，給予獎勵。并完善借閱、復(fù)印制度。而其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用?？傊Ｍㄟ^我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫(yī)師全部參加了考試。同時邀請法學(xué)專家就近期出現(xiàn)的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)行點評，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。二級是大科內(nèi)部互查，要求大科主任重視病歷質(zhì)量管理，每月組織各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)生對其他病區(qū)的病歷進(jìn)行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區(qū)，對出現(xiàn)的問題督促當(dāng)事醫(yī)生及時整改，大科主任根據(jù)檢查記錄，就問題較嚴(yán)重的病區(qū)或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。其次醫(yī)院聘用專職病案質(zhì)量檢查人員定期深入病房對運行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進(jìn)。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。六、提高病案管理人員素質(zhì)，完善借閱、復(fù)印制度要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。③復(fù)印病案：無論是醫(yī)療教學(xué)、科研還是司法部門和解決醫(yī)療事故需要依據(jù)時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。病案室工作人員對收回的病例應(yīng)做到每月清點，核對無誤方可入庫。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科2011年12月13日第三篇：南京市江寧醫(yī)院上半年行風(fēng)工作總結(jié)江寧醫(yī)院2016年上半年行風(fēng)建設(shè)工作總結(jié)2016年上半