【正文】 難，看病貴”。社會衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了管理成本。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費(fèi)用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。③新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。無論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。第一，保障覆蓋不足。首先，中國的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區(qū)間社會經(jīng)濟(jì)情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進(jìn)行醫(yī)療改革時，都結(jié)合本國國情對上述各模式進(jìn)行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。從全球性醫(yī)療體制改革的實(shí)踐來看，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計(jì)劃，更公平地為全民提供費(fèi)用保障；通過加強(qiáng)財(cái)政稅收對健康保障制度的支持、增強(qiáng)服務(wù)購買能力以及推進(jìn)補(bǔ)充健康保險發(fā)展等措施來完善醫(yī)療保障制度。劉國恩(2007)主張政府應(yīng)放棄補(bǔ)貼供方，采取建立“補(bǔ)需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑，同時通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化競爭，提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價格。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，全民醫(yī)保是中國醫(yī)療保障制度改革中的一個重中之重的問題。周其仁(2006,2007)認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療缺乏存在基礎(chǔ)，反對“全盤公費(fèi)醫(yī)療”。世界銀行(2007)主張由一個衛(wèi)生籌資機(jī)構(gòu)為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時通過公共管理的自愿補(bǔ)充保險提高保障水平。目前相對成熟的醫(yī)療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業(yè)保險模式。本文的貢獻(xiàn)在于：第一，從構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強(qiáng)調(diào)同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設(shè)計(jì)方面，結(jié)合中國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進(jìn)程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參?？?cè)丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。第二，保障力度不夠。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。④第四，運(yùn)行效率不高。而且由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險基金在地域上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。⑥圖1 中國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況(19782005)注：①數(shù)據(jù)系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)費(fèi)，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)，行政事業(yè)單位負(fù)擔(dān)的職工公費(fèi)醫(yī)療超支部分等。由于缺乏風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，大量的醫(yī)療費(fèi)用需要個人直接支付。結(jié)合中國國情我們認(rèn)為當(dāng)前是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時機(jī)。因此中國正處于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的最佳時機(jī)。在推動建立一個普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。第一，公共醫(yī)療保險。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以彌補(bǔ)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。應(yīng)形成運(yùn)行制度化、操作規(guī)范化的社會醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收籌資，對經(jīng)濟(jì)困難和發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。僅僅依靠政府的力量無法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險在這方面的作用不可替代。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛　?11)在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。原則上，居民繳費(fèi)一部分進(jìn)入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費(fèi)共同進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，負(fù)責(zé)住院以及大額門診治療。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵控制成本。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口。我們的測算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。中央財(cái)政撥給各個地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。其次，在風(fēng)險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個再保險機(jī)制，提高風(fēng)險集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)的效率。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動和整合社會資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險共付機(jī)制，對與公共醫(yī)療保險的需要個人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。國際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業(yè)保險發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。這樣，如果新農(nóng)合2007年覆蓋全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的80%，人均補(bǔ)貼40元（包括東部地區(qū)），總財(cái)政補(bǔ)貼185億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼為369億元，%%；如果2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，人均補(bǔ)貼40元，總財(cái)政補(bǔ)貼227億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼不過454億元，%%。(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(twotiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫(yī)療保障制度改革造成社會分化的教訓(xùn)。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。與工資總額同期增長率11235相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價格指數(shù)25的漲幅。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長期穩(wěn)定發(fā)展。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）發(fā)布以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險的制度和政策框架已初步形成。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響醫(yī)療保險的性質(zhì)是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會事業(yè)。據(jù)勞動和社會保障部統(tǒng)計(jì)，到１９９９年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的覆蓋率為８１％，失業(yè)保險為７２％，而基本醫(yī)療保險不到１０％。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。鑒于我國現(xiàn)在醫(yī)療的主要矛盾是生產(chǎn)力水平不高，大眾購買不起，所以必須參考國民經(jīng)濟(jì)狀況，保持醫(yī)療投入的適度增長。今后還可以參考美國的作法(或設(shè)想)，加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價格指數(shù)25%的漲幅。民主黨方面評估，這次醫(yī)改的推行將會影響到每個人的生活，目前美國有5400萬人沒有醫(yī)保，醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，從而使醫(yī)改覆蓋面從85%提升到95%，接近全民醫(yī)保。二是由政府承辦的社會醫(yī)療保障，包括針對老年人、65歲以下的部分殘疾人以及永久性腎功能衰竭需要透析或換腎的病人的醫(yī)療照顧計(jì)劃和針對低收入人群、孕婦、失能者以及部分醫(yī)療照顧計(jì)劃受益人的醫(yī)療資助計(jì)劃。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。而與之相較，如德國，90%的人口通過國家提供醫(yī)療保險，其余的也大多有通過企業(yè)或個人購買醫(yī)療保險。而人均衛(wèi)生支出為3200美元，在OECD國家中僅低于挪威和盧森堡。然而即便如此，根據(jù)蘭德公司的調(diào)查顯示，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中75%竟是投保者。且據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要。2006年，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家），低于OECD平均值1歲。雖然參保人的工資增長了，但商業(yè)保險費(fèi)增長的幅度大于工資增長的幅度，這將很大程度加大參保人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國醫(yī)療保障體制的進(jìn)程自上個世紀(jì)30年代開始，美國歷屆總統(tǒng)都為醫(yī)療保障體制的改革而前仆后繼，但均以失敗告終，直到2010年3月21日，新的醫(yī)改法案獲得通過，美國將繼續(xù)經(jīng)歷新一輪的醫(yī)改。而后，數(shù)屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但都以失敗告終。之后，布什總統(tǒng)也屢次在國情咨文中強(qiáng)調(diào)改革的必要。6月17日，美國參眾兩院開始正式分別討論醫(yī)改方案。時隔3天，參議院正式表決通過了參議院版醫(yī)改法案，醫(yī)改取得突破性進(jìn)展。白宮版方案基于參議院法案，采納了共和黨人的部分主張。3月18日，美國國會預(yù)算局公布最終版本醫(yī)改案預(yù)算評估結(jié)果，為眾議院周末就法案投票創(chuàng)造了條件。他的描述其新醫(yī)改的文件《奧巴馬——拜登計(jì)劃》包括以下三個主張：降低成本；為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障；促進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療。政府將向中產(chǎn)階級提供稅收減免以鼓勵參保，而對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，%稅率，%高收入人群非收入稅，%的消費(fèi)稅，征收高額保單稅等。[4] 6 美國醫(yī)療保障制度改革面臨的問題美國歷年醫(yī)改失敗無非是兩方面原因：一是意識形態(tài)問題，扎根于美國“市場主義”和“自由主義”并不愿讓政府掌控醫(yī)療，害怕其可能會變成“社會主義”。眾所周知，美國的民主價值觀的重要標(biāo)識之一，便是實(shí)行兩黨輪流坐莊制度。奧巴馬這次醫(yī)改過程中，全體共和黨一致投下反對票，這種現(xiàn)象難以“就事論事”，更大程度上可以歸結(jié)為政黨利益的分歧與沖突。既得利益集團(tuán)往往具有反轉(zhuǎn)政治利益表達(dá)與偏好的能力，能夠?qū)崿F(xiàn)一種馬太效應(yīng)，在其強(qiáng)大的影響與壓力之下，政府的政策將不斷地強(qiáng)化和照顧部分集團(tuán)的利益和訴求，而偏離了政府所應(yīng)有的公平與公正的立場。據(jù)估計(jì),奧巴馬政府執(zhí)行醫(yī)改將面臨巨大的工作量和成本,僅國稅局可能就要為這項(xiàng)法案付出50億100億美元的成本。他們認(rèn)為，雖然長遠(yuǎn)來看醫(yī)改有助于削減赤字，但在短期內(nèi)醫(yī)改仍有可能導(dǎo)致政府財(cái)政狀況進(jìn)一步[12]惡化。一方面,醫(yī)改的諸多承諾的落實(shí)需要富足的財(cái)政支持,但如果財(cái)政赤字過大,政府捉襟見肘,則醫(yī)改推進(jìn)力度就會受限。根據(jù)蓋洛普的最新民調(diào)結(jié)果，在美國普通民眾中，醫(yī)改的支持者和反對者分別占45%和48%。[13]自此保險業(yè)不再是閉著眼睛賺大錢的好行當(dāng)了，其贏利空間肯定將會被大幅壓縮。對大多數(shù)中產(chǎn)階級來說，醫(yī)改法案對他們的負(fù)面影響日后會逐漸顯現(xiàn)。那樣，員工就會陷入沒有保險的窘境中。這也與美國的憲法精神及美國人的“自由主義”精神相違背。這其中很可能是因?yàn)檫@次重大醫(yī)改采取了一種“官督商辦”的模式，保留了私營保險的角色，這總要比一個由政府全面接管的全民醫(yī)保要強(qiáng)一點(diǎn)。這次醫(yī)改法將使美國人口的醫(yī)保比例提升到95%，這增加的人群中多數(shù)