大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”-wenkub
2024-10-29 02 本頁面
【正文】 不足。保險(xiǎn)管理者應(yīng)當(dāng)樹立良好的典范并同時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧┮源_保所有員工,銷售人員和保險(xiǎn)代理人的行為符合合規(guī)規(guī)則。第一，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合規(guī)。在此關(guān)鍵時(shí)期，保險(xiǎn)合規(guī)的重要性不言而喻。目前這種國際國內(nèi)形勢(shì)的變化將通過金融市場、實(shí)體經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)消費(fèi)者等多種渠道，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的承保、資金運(yùn)用和資本補(bǔ)充等產(chǎn)生多方面的影響，增加了行業(yè)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)防范的壓力與難度。由此可見，此次居民大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的范圍更加系統(tǒng)和明確，有利于提升大病保險(xiǎn)的保障水平。據(jù)了解，在7月29日之前，我省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍使用的是《山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(魯人社發(fā)﹝2014﹞48號(hào))中界定的范圍，具體包括，符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用?！渡綎|省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用中，大型儀器檢查、部分治療項(xiàng)目個(gè)人首先自付的費(fèi)用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(如床位費(fèi)等)限價(jià)內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用等。該通知于2015年7月29日開始實(shí)施，有效期至2020年7月28日。所謂大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”是指被納入居民大病報(bào)銷范圍內(nèi)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定范圍是一項(xiàng)非常重要的政策，如果放得過寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于大病保險(xiǎn)資金有限，補(bǔ)償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用沉重負(fù)擔(dān)難以解決。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)(含住院、當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大病)，起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用、最高支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。第二篇：保險(xiǎn)合規(guī)簡析保險(xiǎn)合規(guī)2012年國際國內(nèi)形勢(shì)復(fù)雜嚴(yán)峻。在當(dāng)前嚴(yán)峻形勢(shì)之下，保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)加大，資本緩沖空間和風(fēng)險(xiǎn)吸收能力明顯縮小，行業(yè)承受內(nèi)外部沖擊的能力顯著削弱。2012年是太平洋壽險(xiǎn)經(jīng)歷重大轉(zhuǎn)型的一年，各條銷售渠道相互打通、界限正在變得模糊，團(tuán)險(xiǎn)、個(gè)險(xiǎn)、銀保部門的產(chǎn)品相互滲透，今年團(tuán)險(xiǎn)部門的工作重點(diǎn)放在了銷售職團(tuán)產(chǎn)品，銀保的業(yè)務(wù)員將進(jìn)入農(nóng)信社進(jìn)行產(chǎn)品銷售，這種打破界限的銷售方式對(duì)于合規(guī)提出了更高的要求。2012年，保險(xiǎn)行業(yè)整體償付能力大幅下降，資本緩沖空間和風(fēng)險(xiǎn)吸收能力明顯縮小，行業(yè)承受內(nèi)外不沖擊的能力顯著削弱。保險(xiǎn)合規(guī)部門要堅(jiān)持“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”，以科學(xué)發(fā)展為主題，以保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益為目的，以防范系統(tǒng)性和區(qū)域性風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)，著力提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平，著力改善保險(xiǎn)行業(yè)形象，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)又好又快發(fā)展。營銷員隊(duì)伍中很大一部分只有高中學(xué)歷，很多是下崗再就業(yè)人員，能力和素質(zhì)不能適應(yīng)現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的要求，與銀行、證券等其他金融行業(yè)相比更是有較大差距。在高薪高職的誘惑下,部分高管人員與業(yè)務(wù)骨干缺乏長遠(yuǎn)職業(yè)規(guī)劃，在保險(xiǎn)公司之間頻繁跳槽，拉高了經(jīng)營成本，使保險(xiǎn)行業(yè)失去了誠信招牌。保險(xiǎn)公司具有分散風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)墓δ?。保險(xiǎn)理賠決定了保險(xiǎn)業(yè)績和保險(xiǎn)公司的進(jìn)一步發(fā)展，也決定了保險(xiǎn)公司的行業(yè)地位和公眾口碑，理賠快、服務(wù)好的公司往往擁有更多的客戶。姓名：祝穎部門：太平洋壽險(xiǎn)昆明中支團(tuán)險(xiǎn)部 日期：2012年10月24日第三篇：保險(xiǎn)合規(guī)入手保險(xiǎn)合規(guī)入手：保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、理賠三個(gè)方面考慮 我曾對(duì)合規(guī)經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行過匯總，另外經(jīng)驗(yàn)介紹類材料還要結(jié)合貴單位情況進(jìn)行細(xì)節(jié)方面的說明，以下內(nèi)容僅供您參考（一）業(yè)務(wù)發(fā)展方面（1）嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一法人制度，嚴(yán)格授權(quán)管理；（2）嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)或備案的條款和費(fèi)率，嚴(yán)格禁止以競爭為目的錯(cuò)套條款、變相降費(fèi)的情況；按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任；（3）堅(jiān)持嚴(yán)格的報(bào)審程序，并按照批復(fù)意見操作；（4）嚴(yán)格執(zhí)行異地、統(tǒng)括、聯(lián)保和共保業(yè)務(wù)的相關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)批報(bào)備手續(xù)。（三）理賠管理方面：（1）按保單規(guī)定處理賠案，杜絕惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害客戶權(quán)益的行為；（2）不存在故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，嚴(yán)禁故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故損失范圍虛增賠款金額；杜絕將與賠案無關(guān)的費(fèi)用納進(jìn)賠案進(jìn)行列支現(xiàn)象；（3）不存在與其他單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為；（4）不斷建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；在確保理賠質(zhì)量的前提下，認(rèn)真落實(shí)簡化理賠單證、優(yōu)化理賠工作流程工作。國內(nèi)大型保險(xiǎn)公司所謂的合規(guī)部的工作開展也是摸索前行。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設(shè)”，它是保險(xiǎn)文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)理念、合規(guī)價(jià)值、合規(guī)機(jī)制等方面的整個(gè)合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。加強(qiáng)合規(guī)文化建設(shè)，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價(jià)值:一是可以減少因風(fēng)險(xiǎn)管理不當(dāng)所造成的經(jīng)濟(jì)和品牌損失；二是通過風(fēng)險(xiǎn)成本、流程導(dǎo)向的合規(guī)管理，可促進(jìn)流程化建設(shè)，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產(chǎn)品或服務(wù)創(chuàng)新，縮短產(chǎn)品推向市場的進(jìn)程，為公司贏得競爭優(yōu)勢(shì)；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運(yùn)作體系，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長青。從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。只有合規(guī)成為每一個(gè)公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級(jí)各崗位員工每日的自覺行動(dòng)，滲透到工作流程的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到
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