塘溪衛(wèi)生院舉辦病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)-wenkub
2024-10-29 02 本頁(yè)面
【正文】 請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無(wú)副主任醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。具體要求如下：凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及參加搶救人員的職稱。八、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不必另起頁(yè)。六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄?？赡艹霈F(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。（醫(yī)務(wù)科 供稿）第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。針對(duì)本院常見(jiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，鄭院長(zhǎng)還進(jìn)行詳細(xì)的比較分析，并且對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范再次進(jìn)行了重申，此次培訓(xùn)還強(qiáng)調(diào)了病歷的保管復(fù)印及封存方面的管理要求。講座結(jié)束后，與會(huì)人員紛紛表示在以后的工作中將更加努力地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，更好地服務(wù)人民群眾。講座上，任主任詳細(xì)講解了病歷、處方規(guī)范書(shū)寫(xiě)的意義，介紹了相關(guān)規(guī)定，對(duì)書(shū)寫(xiě)的格式及體現(xiàn)內(nèi)涵要求進(jìn)行了重點(diǎn)闡述，同時(shí)例舉了書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)弊端和不足，并由淺入深系統(tǒng)講述了完整病歷和處方書(shū)寫(xiě)的知識(shí)。第一篇：塘溪衛(wèi)生院舉辦病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)塘溪衛(wèi)生院舉辦病歷及處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)講座為規(guī)范病歷及處方書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全，9月14日下午，塘溪衛(wèi)生院舉辦了一次“病歷及處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)講座”。任主任現(xiàn)場(chǎng)分析了我院在病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，具體而生動(dòng)地講解了門(mén)診病歷和處方書(shū)寫(xiě)的最新規(guī)范和要求。塘溪衛(wèi)生院2009年9月15日第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)通知重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)于“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)的通知臨床各科室：為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我院準(zhǔn)備舉行“新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、培訓(xùn)時(shí)間2015年03月16日下午18:00二、培訓(xùn)地點(diǎn)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院大會(huì)議室三、參加人員 臨床醫(yī)（技）師四、相關(guān)注意事項(xiàng)請(qǐng)各科室主任組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)，對(duì)缺席者按會(huì)議紀(jì)律處罰。眾所周知，病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范值得全院醫(yī)療工作者重視。內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。凡屬搶救病歷，在首頁(yè)中都要認(rèn)真填寫(xiě)搶救次數(shù)及成功次數(shù)。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)搶救記錄。⑵經(jīng)過(guò)搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫(xiě)。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。具體要求如下：手術(shù)指征：寫(xiě)出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無(wú)手術(shù)禁忌癥，如：可以通過(guò)手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無(wú)禁忌癥，對(duì)手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。認(rèn)真查體，針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以麻醉分級(jí)填寫(xiě)在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完
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