塘溪衛(wèi)生院舉辦病歷書寫規(guī)范培訓-全文預覽
【正文】 醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。記錄麻醉效果是否滿意。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進手術(shù)前口服碘劑。十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。搶救成功次數(shù)的計算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。同時，通過補充新知識，讓醫(yī)務(wù)人員積極學習病歷書寫新理論，做到與時俱進，依法行醫(yī)。鄭金義副院長根據(jù)新版《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及條例，從門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難危重病歷討論記錄、各種知情同意書等多方面，全方位進行了深入淺出地詳細講解，使參會醫(yī)師深刻領(lǐng)會到了病歷書寫的內(nèi)涵，認識到了病歷書寫的意義及重要性。此次培訓充分體現(xiàn)了塘溪衛(wèi)生院對醫(yī)療質(zhì)量的重視，通過本次培訓讓醫(yī)務(wù)人員充分認識目前存在的不足，深刻認識到醫(yī)療文書書寫規(guī)范的重要性。塘溪衛(wèi)生院全體醫(yī)生和塘溪鎮(zhèn)區(qū)域的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了培訓。本次培訓特邀了鄞州人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室主任任世強為大家作了講課。任主任詼諧幽默而又豐富的活生生的案例，觸動了大家的神經(jīng)，搏得了滿堂笑聲和掌聲。重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2015年03月13日第三篇：病歷書寫規(guī)范培訓簡報規(guī)范病歷書寫 保障醫(yī)療安全—— “新版病歷書寫規(guī)范”培訓會為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，3月16日，醫(yī)院在會議室舉行了“新版病歷書寫規(guī)范”培訓會，由鄭金義副院長主講，全院各科室醫(yī)師參加。我院將繼續(xù)狠抓病歷質(zhì)量、加強病歷書寫規(guī)范化、加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，力爭使病歷質(zhì)量管理再上一個新臺階。討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：對本病例的診斷、治療。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應的搶救醫(yī)囑。指導搶救的上級醫(yī)師應簽名。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，
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