【正文】 和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（3）三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。（7）醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護(hù)理文書整理完畢。（3）在病案室清點(diǎn)復(fù)印件頁數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、頁數(shù)、時(shí)間、醫(yī)患雙方簽字。（5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時(shí)保證醫(yī)療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。特殊情況例外。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。定期向主管院長及病案管理委員會(huì)匯報(bào)工作。為醫(yī)療、教學(xué)、科研及滿足社會(huì)需求提供信息服務(wù)。第一篇：病案室工作制度醫(yī)院工作制度行政部分十六、病案室工作制度在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評(píng)審工作貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。病案管理制度（1）病案室負(fù)責(zé)全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時(shí)在多個(gè)科室就診時(shí)，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。（4）任何人不能將病案帶出病案室。（6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十年。（4）封存件由病案室保存。醫(yī)療醫(yī)技部分十、病歷管理制度建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展四級(jí)病例質(zhì)量監(jiān)控體系：（1）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。（4）四級(jí)質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。（1）病歷中的首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。?）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)黏貼，嚴(yán)禁丟失。加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。合同或者法律另有規(guī)定的除外。四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病案回收并加以系統(tǒng)的組織編排、整理、審核、裝訂、歸檔工作，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查終未病案質(zhì)量評(píng)審工作，每月將結(jié)果向醫(yī)務(wù)處做出書面報(bào)告。為配合醫(yī)療、教學(xué)及科研做好病案及資料準(zhǔn)備工作。門診病歷由患者自行保管。四、受理病案的查閱，個(gè)人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。封存的病歷可以是復(fù)印件。３．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。７．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。九、對(duì)已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。病歷上架時(shí)要 認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。四、保管。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥4