【正文】 檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。五、啟封。四、保管。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。三、封存。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。二、復(fù)印。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。三、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報(bào)告。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并同時(shí)交押金100元。九、病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可借閱。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病歷排放過緊，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度。病歷上架時(shí)要 認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。十一、病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病歷 袋或病歷進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫(kù)。九、對(duì)已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。六、各科室在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。三、要求出院病歷三個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時(shí)歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評(píng)分1分。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。與各科室保持密切聯(lián)系。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。７．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。５．查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的 手續(xù)。３．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按 期上報(bào)。封存的病歷可以是復(fù)印件。六、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。四、受理病案的查閱，個(gè)人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、檢查單等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)收入住院病歷。門診病歷由患者自行保管。病歷管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。為配合醫(yī)療、教學(xué)及科研做好病案及資料準(zhǔn)備工作。做好病案保管工作，保持庫(kù)房清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)，定期檢查。負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病案回收并加以系統(tǒng)的組織編排、整理、審核、裝訂、歸檔工作，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查終未病案質(zhì)量評(píng)審工作，每月將結(jié)果向醫(yī)務(wù)處做出書面報(bào)告。五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)處、病案室均需登記備案。