患者入院知情同意書[模版]-wenkub
2024-10-28 13 本頁面
【正文】 ）須知：醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時內(nèi)，持真實有效的身份證明和《醫(yī)療保險證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：如您對本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主任溝通，他們有義務(wù)對您反映的問題做出答復(fù)；如果您對答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護理部、行風(fēng)辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復(fù)。在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)，并簽署請假條，并于當(dāng)晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。當(dāng)您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護理常規(guī)進行醫(yī)療、護理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請求外院專家會診的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護人員并簽字確認(rèn)；當(dāng)您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫(yī)護人員有權(quán)通知出院。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。第一篇：患者入院知情同意書[模版]甘肅省武威腫瘤醫(yī)院住院病人知情同意書尊敬的病員及親屬：感謝您對我院的信任。一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：您和親屬有對病情和醫(yī)護人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復(fù)的權(quán)利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險。當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結(jié)算處理，不予補償。醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費用的簽字知情權(quán)。五、復(fù)印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：①復(fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；③家長復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄；④死亡患者近親屬復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。一、診斷：二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： ；，外出如發(fā)生意外，后果自負。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。四、風(fēng)險共擔(dān)■
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